FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK ANAK SEKOLAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT : 002
I. DATA DEMOGRAFI
NO:
A. Struktur keluarga:
Nama KK : TN. I
Umur : 41 THN
Agama : HINDU
Pendidikan : AKADEMI/DIPLOMA III/ S. MUDA
Pekerjaan : POLRI
Suku/bangsa : SASAK
B. Daftar anggota keluarga
Umur Riwayat Kead fisik
No Nama L P Imunisasi Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

1. TN. I 41 - HINDU S.MUDA POLRI 

2. NY. K 36 - HINDU D III PNS 

3. AN. G. A. 12 LENGKAP HINDU SD SISWA 
4. AN. G. A. 8 LENGKAP HINDU SD SISWA

C. Sarana kesehatan

1) Kebiasaan jajan sembarangan: ( ) Ya ( ) Tidak

2) Jenis Jajan yang dikonsumsi anak ( ) Permen ()coklat ( ) snack () lain-lain
sebutkan.
3) Apakah mencuci tangan sebelum makan jajan: () Ya ()Tidak
4) Apakah anak menggosok gigi sebelum tidur: () Ya ()Tidak
5) Jika Tidak, alasan tidak meggosok gigi: () Malas,() tidak di suruh Ortu, ( ) Lupa, ( ) lain-lain
sebutkan.
6) Media informasi yang digunakan anak untuk gosok gigi: : ( ) Orang tua, ( ) Guru, ( ) Media
sosial, ( ) lain-lain sebutkan.
7) Apakah anak mempunyai Karies Gigi: ( ) Ya ()Tidak
8) Jika Ya, apakah anak tau penyebabnya: Sebutkan................
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK ANAK SEKOLAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT : 002
II. DATA DEMOGRAFI
NO:
A. Struktur keluarga:
Nama KK : TN. A
Umur : 37
Agama : ISLAM
Pendidikan : D III
Pekerjaan : GURU
Suku/bangsa : SASAK
B. Daftar anggota keluarga
Umur Riwayat Kead fisik
No Nama L P Imunisasi Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

1. TN. A 37 - ISLAM DIII GURU 

2. NY. T 35 - ISLAM SMA IRT 

3. AN. I 10 LENGKAP ISLAM SD SISWA

C. Sarana kesehatan

1) Kebiasaan jajan sembarangan: ( ) Ya ( ) Tidak

2) Jenis Jajan yang dikonsumsi anak () Permen ()coklat ( ) snack () lain-lainsebutkan.
3) Apakah mencuci tangan sebelum makan jajan: () Ya ()Tidak
4) Apakah anak menggosok gigi sebelum tidur: () Ya ()Tidak
5) Jika Tidak, alasan tidak meggosok gigi: () Malas,() tidak di suruh Ortu, ( ) Lupa, ( ) lain-lain
sebutkan.
6) Media informasi yang digunakan anak untuk gosok gigi: : ( ) Orang tua, (  ) Guru, ( ) Media
sosial, ( ) lain-lain sebutkan.
7) Apakah anak mempunyai Karies Gigi: ( ) Ya ()Tidak
8) Jika Ya, apakah anak tau penyebabnya: Sebutkan............

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK ANAK SEKOLAH

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT : 002
III. DATA DEMOGRAFI
NO:
A. Struktur keluarga:
Nama KK : TN. R
Umur : 51
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Suku/bangsa : SASAK
B. Daftar anggota keluarga
Umur Riwayat Kead fisik
No Nama L P Imunisasi Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutk
an)
1. TN. R 51 - ISLAM SMA WRSWT 
2. NY. S 45 - ISLAM SD IRT 

3. TN. R 19 LENGKAP ISLAM DIII MHSW 
4. AN. A 10 LENGKAP ISLAM SD SISWA

C. Sarana kesehatan

1) Kebiasaan jajan sembarangan: ( ) Ya ( ) Tidak

2) Jenis Jajan yang dikonsumsi anak ( ) Permen ()coklat () snack () lain-lain
sebutkan.
3) Apakah mencuci tangan sebelum makan jajan: ( ) Ya ()Tidak
4) Apakah anak menggosok gigi sebelum tidur: ( ) Ya ()Tidak
5) Jika Tidak, alasan tidak meggosok gigi: ( ) Malas,() tidak di suruh Ortu, ( ) Lupa, ( ) lain-lain
sebutkan.
6) Media informasi yang digunakan anak untuk gosok gigi: : ( ) Orang tua, ( ) Guru, ( ) Media
sosial, ( ) lain-lain sebutkan.
7) Apakah anak mempunyai Karies Gigi: ( ) Ya ()Tidak
8) Jika Ya, apakah anak tau penyebabnya: Sebutkan................

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK ANAK SEKOLAH

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT : 002
IV. DATA DEMOGRAFI
NO:
A. Struktur keluarga:
Nama KK : TN. A. H
Umur : 37
Agama : ISLAM
Pendidikan : S1 KEP.
Pekerjaan : PNS
Suku/bangsa : SASAK
B. Daftar anggota keluarga
Umur Riwayat Kead fisik
No Nama L P Imunisasi Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

1. TN. A. H 37 - ISLAM S1 PNS 

2. NY. M 32 - ISLAM S1 GURU 

3. AN. N 9 LENGKAP ISLAM SD SISWA 
4. AN. A 3 LENGKAP ISLAM - -

C. Sarana kesehatan

1) Kebiasaan jajan sembarangan: ( ) Ya ( ) Tidak

2) Jenis Jajan yang dikonsumsi anak ( ) Permen ()coklat ( ) snack () lain-lain
sebutkan.
3) Apakah mencuci tangan sebelum makan jajan: ( ) Ya ()Tidak
4) Apakah anak menggosok gigi sebelum tidur: ( ) Ya ()Tidak
5) Jika Tidak, alasan tidak meggosok gigi: () Malas,( ) tidak di suruh Ortu, ( ) Lupa, ( ) lain-lain
sebutkan.
6) Media informasi yang digunakan anak untuk gosok gigi: : ( ) Orang tua, ( ) Guru, ( ) Media
sosial, ( ) lain-lain sebutkan.
7) Apakah anak mempunyai Karies Gigi: () Ya ()Tidak
8) Jika Ya, apakah anak tau penyebabnya: sebutkan anak tidak tahu penyebab karies gigi

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK ANAK SEKOLAH

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT : 002
V. DATA DEMOGRAFI
NO:
A. Struktur keluarga:
Nama KK : TN. S
Umur : 45
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : TANI
Suku/bangsa : SASAK
B. Daftar anggota keluarga
Umur Riwayat Kead fisik
No Nama L P Imunisasi Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

1. TN. S  - ISLAM SD TANI 

2. NY. N  - ISLAM SMP IRT 
 
3. NN. N LENGKAP ISLAM SMA SISWA 
4. AN. I  LENGKAP ISLAM SD SISWA

C. Sarana kesehatan

1) Kebiasaan jajan sembarangan: ( ) Ya ( ) Tidak

2) Jenis Jajan yang dikonsumsi anak ( ) Permen ()coklat ( ) snack () lain-lain
sebutkan.
3) Apakah mencuci tangan sebelum makan jajan: ( ) Ya ()Tidak
4) Apakah anak menggosok gigi sebelum tidur: ( ) Ya ()Tidak
5) Jika Tidak, alasan tidak meggosok gigi: ( ) Malas,() tidak di suruh Ortu, ( ) Lupa, ( ) lain-lain
sebutkan.
6) Media informasi yang digunakan anak untuk gosok gigi: : ( ) Orang tua, ( ) Guru, ( ) Media
sosial, ( ) lain-lain sebutkan.
7) Apakah anak mempunyai Karies Gigi: ( ) Ya ()Tidak
8) Jika Ya, apakah anak tau penyebabnya: Sebutkan................

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK ANAK SEKOLAH

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

RT : 002
VI. DATA DEMOGRAFI
NO:
A. Struktur keluarga:
Nama KK : TN. D
Umur : 46
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PENGUSAHA
Suku/bangsa : SASAK
B. Daftar anggota keluarga
Umur Riwayat Kead fisik
No Nama L P Imunisasi Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

1. TN. D  - ISLAM SD TANI 

2. NY. M  - ISLAM SD IRT 
 
3. AN. P LENGKAP ISLAM SD SISWA

C. Sarana kesehatan

1) Kebiasaan jajan sembarangan: ( ) Ya ( ) Tidak

2) Jenis Jajan yang dikonsumsi anak ( ) Permen ()coklat ( ) snack () lain-lain
sebutkan.
3) Apakah mencuci tangan sebelum makan jajan: ( ) Ya ()Tidak
4) Apakah anak menggosok gigi sebelum tidur: ( ) Ya ()Tidak
5) Jika Tidak, alasan tidak meggosok gigi: () Malas,() tidak di suruh Ortu, ( ) Lupa, ( ) lain-lain
sebutkan.
6) Media informasi yang digunakan anak untuk gosok gigi: : ( ) Orang tua, (  ) Guru, ( ) Media
sosial, ( ) lain-lain sebutkan.
7) Apakah anak mempunyai Karies Gigi: ( ) Ya ()Tidak
8) Jika Ya, apakah anak tau penyebabnya: anak tidak tau penyebab karies gigi yang dialaminya

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK ANAK SEKOLAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
 RT : 002
VII. DATA DEMOGRAFI
NO:
A. Struktur keluarga:
Nama KK : TN. p
Umur : 40
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TANI
Suku/bangsa : SASAK
B. Daftar anggota keluarga
Umur Riwayat Kead fisik
No Nama L P Imunisasi Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

1. TN. P  - ISLAM SD TANI 

2. NY. A  - ISLAM SMP IRT 
 
3. AN. R  LENGKAP ISLAM SMA SISWA 
4. AN. I LENGKAP ISLAM SD SISWA

C. Sarana kesehatan

1) Kebiasaan jajan sembarangan: ( ) Ya ( ) Tidak

2) Jenis Jajan yang dikonsumsi anak ( ) Permen ()coklat ( ) snack () lain-lain
sebutkan.
3) Apakah mencuci tangan sebelum makan jajan: ( ) Ya ()Tidak
4) Apakah anak menggosok gigi sebelum tidur: ( ) Ya ()Tidak
5) Jika Tidak, alasan tidak meggosok gigi: ( ) Malas,() tidak di suruh Ortu, ( ) Lupa, ( ) lain-lain
sebutkan.
6) Media informasi yang digunakan anak untuk gosok gigi: : ( ) Orang tua, ( ) Guru, ( ) Media
sosial, ( ) lain-lain sebutkan.
7) Apakah anak mempunyai Karies Gigi: ( ) Ya ()Tidak
8) Jika Ya, apakah anak tau penyebabnya: anak tidak tau penyebabnya

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK ANAK SEKOLAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
 RT : 002
VIII. DATA DEMOGRAFI
NO:
A. Struktur keluarga:
Nama KK : TN. A
Umur : 39
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TANI
Suku/bangsa : SASAK
B. Daftar anggota keluarga
Umur Riwayat Kead fisik
No Nama L P Imunisasi Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
(Sebutkan)

1. TN. A  - ISLAM SMA TANI 

2. NY. A  - ISLAM SMP IRT 
 
3. NN. A LENGKAP ISLAM SMA SISWA 
4. AN. Z  LENGKAP ISLAM SD SISWA

C. Sarana kesehatan

1) Kebiasaan jajan sembarangan: ( ) Ya ( ) Tidak

2) Jenis Jajan yang dikonsumsi anak ( ) Permen ()coklat ( ) snack () lain-lain
sebutkan.
3) Apakah mencuci tangan sebelum makan jajan: ( ) Ya ()Tidak
4) Apakah anak menggosok gigi sebelum tidur: ( ) Ya ()Tidak
5) Jika Tidak, alasan tidak meggosok gigi: () Malas,() tidak di suruh Ortu, ( ) Lupa, ( ) lain-lain
sebutkan.
6) Media informasi yang digunakan anak untuk gosok gigi: : ( ) Orang tua, ( ) Guru, ( ) Media
sosial, ( ) lain-lain sebutkan.
7) Apakah anak mempunyai Karies Gigi: () Ya ()Tidak
8) Jika Ya, apakah anak tau penyebabnya: anak z mengatakan penyebab karies giginya adalah terlalu
sering makan coklat dan permen serta jarang sikat gigi