No. : Kepada Yth.

Lamp. : 1 Lembar Ahli Waris Tanah Makam

Hal : Permohonan Izin Penggunaan Tanah Jl. Ranu Pakis Klakah
Di – Klakah Lumajang

Assalamualaikum wr wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan izin penggunaan
tanah makam Jl. Ranu Pakis Klakah yang akan di pergunakan untuk:
1. Kamar mandi dan WC putra Masjid Besar Baiturrohim
2. Tempat penyimpanan kereta keranda jenazah RW 07 Desa Klakah
Adapun luas tanah makam yang diperlukan seluas ….. m 2 dengan denah lokasi
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami. Atas ijin Ahli Waris Makam kami sampaikan
terimakasih.
Wassalamualaikum wr wb.

Klakah, 03 Juni 2021

Mengetahui, Pemohon,
Ketua Umum Takmir Masjid Besar 1. Ketua Pembangunan Masjid
Baiturrohim Klakah Besar Baiturrohim Klakah

H. Didik Khoirur Roziq, S.Ag. H. Suhartono, S.Pd., M.Pd.

2. Ketua RW 07 Desa Klakah

H. Nanang Endro Puspito

Lampiran Surat No. :
Tanggal : 03 Juni 2021

Denah Lokasi WC/Kamar Mandi dan Tempat Kereta Keranda Jenazah

 PERSETUJIAN IJIN PERMOHONAN
PENGGUNAAN TANAH

Bismillahirrohanirrohim

Saya yang beratndatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Selaku wakil ahli waris tanah makam Jl. Ranu Pakis Klakah Lumajang.
Memberikan persetujuan penggunaan lahan tanah makam Jl. Ranu Pakis Klakah untuk
digunakan:
1. …………
2. …………
Sesuai permohonan No. …….Perihal Permohonan Izin Penggunaan Tanah tanggal 03 Juni
2021 yang diajukan oleh:
1. Ketua Pembangunan Masjid Besar Baiturrohim Klakah Lumajang
2. Ketua RW 07 Klakah Lumajang
Selanjutnya penggunaan tanah tersebut berlaku mulai diajukan sampai lahan tersebut
diperlukan sesuai permohonan.
Demikin persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan semata-mata untuk
memdapat ridlo Allah SWT.

Klakah, Juni 2021

Ahli Waris,
1. …………………………. …………………….

2. …………………………. …………………….

3. …………………………. …………………….

Mengetahui,
Kepala Desa Klakah Ketua Umum Takmir Masjid Besar
Kec. Klakah Lumajang Baiturrohim Klakah

Salim H. Didik Khoirur Roziq, S.Ag.