Perihal : Permohonan SIP/SIK

Bidan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Bengkayang
Di
Bengkayang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Nur Faizah, A.Md.Keb
Alamat : Dusun Sanggau Kota, RT 006/RW 003, Desa Lembang,
Kecamatan Sanggau Kota
Tempat/Tanggal Lahir : Gunungkidul, 04 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2018
Nomor STR : 20 02 5 2 1 19-3024755
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik/Kerja Bidan untuk
Praktik ke Seluas pada pelayanan kesehatan Puskesmas Seluas dengan alamat Jalan Dwikora,
Desa Mayak, Kecamatan Seluas.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP;
2. Fotocpy ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Ijin Praktik;
5. Surat Keterangan Bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dari Pimpinan Faskes;
6. Surat Rekomendasi dari Atasan;
7. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
8. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Bengkayang, 18 Februari 2021

Yang Memohon,

(Nur Faizah, A.Md.Keb)

Perihal : Permohonan SIP/SIK
Perawat
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Bengkayang
Di
Bengkayang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Nurul Aini, S.Kep., Ns.
Alamat : Dusun Sembuai RT 13 / RW 007, Desa Parit Raja,
Kecamatan Sejangkung, Kabupaten Sambas
Tempat/Tanggal Lahir : Sambas, 13 Desember 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 20 01 7 2 1 17-2186948
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik/Kerja Perawat untuk
Praktik ke Seluas pada pelayanan kesehatan Puskesmas Seluas dengan alamat Jalan Dwikora,
Desa Mayak, Kecamatan Seluas.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP;
2. Fotocpy ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Ijin Praktik;
5. Surat Keterangan Bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dari Pimpinan Faskes;
6. Surat Rekomendasi dari Atasan;
7. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
8. Rekomendasi dari organisasi profesi;

Bengkayang, 18 Februari 2021

Yang Memohon,

(Nurul Aini, S.Kep., Ns.)