MAKALAH

DOKUMENTASI KEBIDANAN

Disusun Oleh :

 Reny Mahira Sari

 Maria Imakulata Bili
 Rai”In
 Aulia Nabila
 Soba Beina

PRODI D3 KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRIYA HUSADA SUMBAWA

Tahun Ajaran 2020/2021

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena berkat rahmat
dan Karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini. Dan tak lupa
ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada dosen pembimbing kami Ibu Yunita Lestari dan
semua pihak yang turut membantu dalam proses penyelesaian makalah ini.

Kami menyadari dalam makalah ini masih banyak kesalahan dan kekurangan, hal ini
disebabkan terbatasnya kemampuan pengetahuan dan pengalaman yang kami miliki, namun
demikian banyak pula pihak yang telah membantu kami dengan menyediakan sumber
informasi, memberikan masukan pemikiran, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan
saran demi perbaikan dan kesempurnaan makalah ini diwaktu yang akan datang, semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi kami dan orang banyak supaya mengetahui apa-apa yang
ada dalam pelajaran Dokumentasi Kebidanan.

Sumbawa, 25 Maret 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

COVER

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PENULISAN

BAB II PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
B. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN
C. PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN
D. LANGKAH DOKUMENTASI MENURUT VARNEY

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN
B. SARAN
C. DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
    PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
 
Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan
dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah manajemen kebidanan
merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan keputusan
klinis.asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis.
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaatantara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga
kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan
data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harusd idokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana
Dokumentasi ini perlu karna dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung
jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gunggatan, maka dokumentasi
kebidanan dapat memebantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan
kebidanan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus
tersimpan dengan baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat
mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,
dan mempunyai nilai hukum merupakan dokumentasi yang sah. Dalam kebidanan banyak hal
penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh
bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana

B. TUJUAN PENULISAN

Adapun tujuan pembuatan makalah kami ini yaitu:

1. Untuk bahan tugas Dokumentasi Kebidanan.
2. Untuk menambah ilmu dan wawasan tentang asuhan pasca bedah dalam kebidanan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGETIAN PRINSIP MENEJEMEN

Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang
sifatnya tidak bisa dirubah. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan
informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management
Kebidanan Depkes RI, 1995)oManajemen Kebidananmerupakan alur pikir bagi
seorang bidan yang memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus
yang menjadi tanggung jawabnya.oPrinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan,
adalah Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data
fakta yang bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi
seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang
menjadi tanggung jawabnya.b. Prinsip Dokumentasi secara SempitoDapat dibuat catatan
secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkapoTidak mencatat tindakan yang
belum dilaksanakanoHasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatatoDalam
keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan seseorang khusus
untuk endokumentasian oSelalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan
tindakanc. Prinsip Dokumentasi (berhubungan dengan etika)oAutonomy; memberikan
hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan pilihan tindakan.oBenefience;
merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat klien lebih terbuka, agar
tidak terjadi kesalahanoJustice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat
dan pokok2 dalam lingkungan

B. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat sendiri juga bagi
tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip
dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi yaitu :

1. Ditinjau dari isi

a. Mempunyai nilai administative

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis,karena catatan tersebut dapat

digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien

b. Mempunyai nilai hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan

bernilai hukum.bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
kebidanan,dimana bidan sebagai pemberi jasa,maka dokumentasi dapat digunakan
sewaktu-waktu,sebagai barang bukti di pengadilan.oleh karena itu data-data harus di
identifikasi secara lengkap,jelas,objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan

c. Mempunyai nilai ekonomi

Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi,semua tindakan kebidanan yang

belum,sedang,dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai
acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien

d. Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari

kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya

e. Mempunyai nilai penelitian

Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian,data yang terdapat

didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
kebidanan.

a. Ditinjau dari teknik pencatatan

 Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
 Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
 Menulis/menggunakan denga symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk
mempercepat proses pencatatan
 Menulis catatan selalu menggunakan tanggal,jam tindakan atau observasi yang
dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi
 Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian,misalnya:tampaknya,rupanya
dan yang bersifat umum
 Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan
oleh orang yang melakukan
 Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk
keadaan,tanda,gejala,warna,jumlah,dan besar dengan ukuran yang lazim digunakan
 Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
  Kolom jangan dibiarkan kosong,beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
 Coretan harus disertai paraf disampingnya
Sistem pencatatan
 Model naratif
 Model orientasi masalah
 Model fokus

Beberapa prinsip dalam membuat dokumentasi harusnya seperti berikut :

a. Simplicity (kesederhanaan)

Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana,mudah

dibaca,dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca

b. Conservatism

Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang
dikumpulkan.dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga
dapat dihinda ri kesimpulan yang tidak akurat.sebagai akhir catatan ada tanda tangan
dan nama jelas pemberi asuhan

c. Kesabaran

Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk

memeriksa kebenaran kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa

d. Precision (ketepatan)

Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang

sangat diperlukan.untuk memperolehh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan
teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien,laboratorium, dan
pemeriksaan tambahan.

e. Irrefutability (jelas dan objektif)

Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada,bukan

data samaran yang dapat menimbulkankan kerancuan.

f. Confidentiality (rahasia)
 Informasi yang dapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga
atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan

g. Dapat dibuat catatan secara singkat,kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan

nama dan identifikasi yang jelas)
h. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat. Dalam keadaan
emergency dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang
khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
i. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan

              
C. PROSES MENEJEMEN KEBIDANAN

Proses manajemen adalah proses memecahkan masalah dengan menggunakan metode

yang terorganisir meliputi pikiran dan tindakan dengan urutan logis untuk keuntungan
pasien dan pemberian asuhan dengan menunjukan pernyataan yang jelas tentang proses
berpikir dan tindakan.

D. 7 LANGKAH DOKUMENTASI MENURUT VARNEY

1.    Langkah  I (Pengkajian)

Pada tahap ini, bidan harus mengumpulkan data dasar klien secara lengkap untuk
mengevaluasi pasien, meliputi identitas riwayat pemeriksaan fisik, pemeriksaan panggul atas
indikasi, mempelajari catatan sekarang atau laporan yang lalu, mempelajari data laboratorium
dan membuat laporan singkat untuk menentukan kondisi pasien.
Data subjektif diperoleh melalui anamnesis. Untuk memperoleh data subyektif dapat
dilakukan dengan cara menanyakan keluhan pasien, riwayat kesehatan, riwayat haid, riwayat
kehamilan, riwayat persalinan, dan riwayat nifas. (Asuhan Kebidanan Antenatal, 2006).

Data objektif didapatkan melalui:

A.   Pemeriksaan fisik
1)    Palpasi abdomen : untuk memastikan volume cairan amnion. Jika ketuban benar-
benar pecah, palpasi abdomen kadang-kadang dapat mendeteksi berkurangnya cairan,
karena terdapat peningkatan molase uterus dan dinding abdomen di sekeliling janin
dan penurunan ballottement (Varney, 2010:399)
2)    Pemeriksaan anogenital dengan speculum steril
 a)    Inspeksi genetalia eksterna untuk melihat adanya cairan.
b)    Lihat adanya cairan yang mengalir dari ostium serviks.
c)    Lihat genangan cairan amnion, memiliki bau apek yang khas, yang membedakan
dari bau urine.
d)    Observasi cairan yang keluar untuk melihat adanya lanugo atau verniks kaseosa.
e)    Lihat serviks untuk memperkirakan pembukaan jika pemeriksaan dalam tidak
dilakukan.
f)     Lihat serviks untuk mengetahui adanya prolaps tali pusat atau ekstremitas janin.
3)    Periksa dalam (Vagina toucher) meliputi:
a)    Pembukaan : pada primipara kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5
cm (dr. indogamers, 2006)
b)    Ketuban sudah pecah (ketuban negatif)
B.  Pemeriksaan laboratorium
1)   Uji pakis positif : dengan meneteskan air ketuban pada objek glass dan biarkan
kering, pemeriksaan mikroskopis menunjukkan Kristal cairan amnion dan
gambaran daun pakis (Nurhayati, 2010)
2)   Uji kertas nitrazin positif : jika kertas nitrazin merah berubah menjadi biru,
menunjukkan adanya cairan ketuban (alkalis)
3)   Ultrasonografi : untuk pemeriksaan oligohidramnion jika pemeriksaan sebelumnya
tidak memberikan gambaran yang jelas pecah ketuban (Varney, 2010)

2.    Langkah  II (Interpretasi data)

Adalah interpretasi data untuk spesifikasi masalah atau diagnosa. Data yang tersedia di
interpretasikan sehingga diketahui diagnosa dan masalah spesifik.
Pada ibu dengan ketuban pecah dini interpretasi datanya biasanya: Ny. M umur 19 tahun
G1P0A0 hamil 39 minggu, inpartu kala I fase aktif dengan Ketuban Pecah Dini Janin tunggal
hidup intrauterin presentasi kepala.

3.    Langkah  III (Identifikasi diagnosa dan masalah potensial)

Langkah selanjutnya adalah identifikasi masalah-masalah potensial masalah atau penyulit
yang mungkin muncul. Langkah ini penting untuk menyusun persiapan antisipasi, sehingga
kita selalu siap siaga dalam menghadapi berbagai kemungkinan.
Diagnosa potensial pada ibu dengan KPD adalah infeksi dan terjadinya gawat janin. (Ai
Yeyeh, 2010)

4.    Langkah  IV (Identifikasi tindakan segera dan atau kolaborasi)

 Pada langkah ini bidan menentukan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan
konsultasi atau kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien. (Ai
Yeyeh, 2010)
Kolaborasi pada KPD salah satunya adalah untuk mengantisipasi diagnosa potensial
terjadinya infeksi yaitu dengan pemberian antibiotic injeksi Cefotaxin 2 x 1 gram/ hari dan
pemberian oksigen 2 liter per menit.

5.    Langkah  V (Rencana menyeluruh asuhan kebidanan)

Membuat rencana asuhan komperehensif, ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya,
merupakan hasil pengembangan dari masalah sekarang antisipasi masalah dan diagnosa juga
melengkapi data yang kurang serta data tambahan yang penting sebagai informasi untuk data
dasar.
Rencana asuhan kebidanan pada kasus KPD adalah Melakukan penilaian kemajuan
persalinan setiap 4 jam, kondisi ibu dan janinnya (HIS dan DJJ) setiap 30 menit, pengeluaran
per-vaginam setiap 2 jam dan mencatatnya di lembar observasi, serta memerikan therapy
sesuai program pengobatan dari dokter. (Ai Yeyeh, 2010)

6.    Langkah  VI (Pelaksanaan)
Adalah implementasi dari rencana asuhan yang komprehensif, ini mungkin seluruhnya
diselesaikan oleh bidan atau sebagian oleh wanita atau anggota team kesehatan lainnya.
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus KPD disesuaikan dengan perencanaan yang
disusun yaitu Melakukan penilaian kemajuan persalinan setiap 4 jam, kondisi ibu dan
janinnya (HIS dan DJJ) setiap 30 menit, pengeluaran per-vaginam setiap 2 jam dan
mencatatnya di lembar observasi, serta memerikan therapy sesuai program pengobatan dari
dokter. (Ai Yeyeh, 2010)

7.    Langkah  VII (Evaluasi)

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang diberikan, meliputi apakan
pemenuhan kebutuhan telah terpenuhi sesuai diagnosis dan masalah. Rencana dianggap
efektif jika pelaksanaannya memang efektif
Pada kasus KPD yang dievaluasi adalah terjadinya infeksi atau tidak, selama proses
persalinan dan sesudah persalinan (post partum) (Ai Yeyeh, 2010)
 BAB III
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien
dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Dokumentasi juga
berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan
sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah
kejadian.
 kebidanan yang akan diubah. Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan
otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.Dokumentasi
kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek, diantaranya aspek hokum.Semua catatan
informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.Bila terjadi suatu
masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa
dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan. Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung
nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.Potter dan Perry
(1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar.

B. Saran
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu banyak
memiliki manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya dapat memahami isi dari
makalah ini dan dapat digunakan dengan baik khususnya untuk mahasiswa Akademi
Kebidanan Budi Mulia Prabumulih dan bagi lembaga pendidikan Akademi Kebidanan Budi
Mulia Prabumulih.
 DAFTAR PUSTAKA

https. //lailatul mas ruroh.blogspot.com/p/Tujuan-dan-fungsi-dokumentasi.html

https.midwifemuslim.blogspot.com
Wildan.Moh.A.Aziz Alimul Hidayat.2018.dokumentasi kebidanan.surabaya.salemba medika
https.//lailatulmasruro.blogspot.com/p/aspek-legal-dalam-kebidanan.html
https://elin.unikom.ac.id/files/disk1/672/jbpt unikompp-gdl-fuzianshor-33573-11unikomr-
4.pdf