KUESIONER PENILAIAN

PHBS DI TEMPAT KERJA

Instansi :
Alamat :
Kab. Prov :

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
Apakah ada larangan merokok di tempat kerja ?
(observasi puntong rokok, asbak dan bau asap rokok)
2 Apakah pekerja membeli dan mengkomsumsi makanan yang
dari tempat kerja ?
Apakah kantin/warung yang tersedia di tempat kerja sehat dan
bersih ?
(observasi kantin/warung)
3. Apakah pekerja melakukan olahraga/aktivitas fisik secara
teratur?
Apakah ditempat kerja tersedia sarana olahraga bagi pekerja ?
4. Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ?
Apakah ditempat kerja tersedia sarana cuci tangan dengan
sabun ?
(observasi fasilitas cuci tangan)
5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik
dilingkungan tempat kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air: bersih dan bebas
jentik)
6. Apakah ditempat kerja menggunakan sarana air bersih yang
memenuhi syarat?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber lainnya )
7. Apakah pekerja BAB dan BAK dijamban/toilet?
Apakah ditempat kerja tersedia toilet/jamban yang bersih dan
sehat
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
8. Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya?
Apakah tempat kerja tersedia tempat sampah yang memenuhi
syarat ?
(observasi : tidak ada sampah berserahkan)
9. Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD)
sesuai jenis pekerjaannya ?
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja )