Indikator Mutu Nasional dan

Insiden Laporan Keselamatan

Pasien di SISMADAK

dr. Luwiharsih,MSc
• dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011 - Sekarang
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

Pitselnas VI 5-9 April 2021

 1. Peningkatan mutu

2. Indikator mutu
Sistematika
3. Insiden Keselamatan Pasien

4. Penutup
1. PENINGKATAN
MUTU

24 Maret 2021

4
 Describing Improvement
Ada banyak istilah (dan banyak akronim) yang digunakan untuk
menggambarkan perbaikan dalam pelayanan kesehatan:
o Quality management (QM),
o Total Quality Management (TQM),
Nama generic :
Quality
o Continuous Quality Improvement (CQI),
improvement
o Systems-Based Practice (SBP),
(Peningkatan
o Practice-Based Learning and Improvement (PBLI) mutu)
o Performance improvement (PI)
o Metodologi dari industry : Lean, Six Sigma dan lainnya
o Robust Process Improvement® (RPI®) → JCI

24 Maret 2021 5
 ❑ Upaya kerja sama yg terus menerus dilakukan dari setiap orang –
Peningkatan mutu
— membuat perubahan
(kesehatan),
adalah:

(pelayanan)
( proses belajar) →JCI

❑ TANGGUNG JAWAB BERSAMA

24 Maret 2021 6
 The “Triangle Diagram”
Hasil/
outcome Pengemba
Pasien ngan
(Populasi) Profesional
Semua orang yang Lebih
yang Lebih (Everyone)
Baik Baik

Performa
sistem lebih
baik
Source: Batalden PB, Davidoff F. What is “quality improvement” and how can it
transform health care? Qual Saf Health Care. 2007 Feb;16(1):2–3. Adapted
with permission from BMJ Publishing Group Limited.

24 Maret 2021 7
 ❑ Tindakan setiap orang
layanan kesehatan lebih
Peningkatan mutu
efektif, aman, dan berfokus pada pasien. (WHO)
adalah:

❑
meningkatkan kemungkinan hasil kesehatan

bahwa mutu pelayanan dapat diukur,

24 Maret 2021 8
 What do we mean by quality?

• Mutu adalah MULTIDIMENSI

• Meningkatkan mutu mengandung arti PERUBAHAN

Sementara berbagai elemen mutu telah dijelaskan

selama beberapa dekade, ada pengakuan yang
berkembang bahwa mutu layanan kesehatan
di seluruh dunia harus efektif, aman, dan berpusat
pada pasien/orang. Selain itu, untuk mewujudkan
manfaat pelayanan kesehatan yang bermutu, yankes
harus tepat waktu, berkeadilan, terintegrasi & efisien

Elemen mutu pelayanan Kesehatan (WHO)

24 Maret 2021 9
Indikator
Mutu
Rumah
Sakit
 Indikator Mutu di SISMADAK
Indikator Mutu RS RS

13 Indikator Mutu Nasional 13 Indikator Mutu Nasional

Indikator Mutu Pelayanan Klinis

78 Indikator Mutu KARS
Prioritas

Indikator Mutu Unit Indikator Mutu Lokal RS

Penjelasan
• Indikator mutu nasional dan indikator mutu pelayanan klinis prioritas RS (sesuai
dengan pelayanan klinis yg dipilih RS), sumber datanya ada di unit → akan
menjadi juga imut unit

• Indikator mutu pelayanan klinis prioritas RS dapat diambil dari imut nasional dan
imut KARS di sismadak, bila tidak ada yg sesuai bisa dikembangkan indicator
mutu local RS yg dapat dimasukan ke Sismadak

• Indikator mutu unit dapat menggunakan imut nasional, imut KARS yg di

SISMADAK atau mengembangkan imut lokal dan dimasukan ke dalam SISMADAK
Indikator Mutu Nasional
a) Kepatuhan kebersihan tangan
b) Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung h) Pelaporan hasil kritis laboratorium;

Diri (APD) i) Kepatuhan penggunaan formularium

c) Kepatuhan identifikasi pasien; nasional;

d) Waktu tanggap seksio sesarea j) Kepatuhan terhadap clinical pathway;

emergensi k) Kepatuhan upaya pencegahan risiko

e) Waktu tunggu rawat jalan; pasien jatuh;

f) Penundaan operasi elektif; l) Kecepatan waktu tanggap terhadap

g) Kepatuhan waktu visite dokter complain; dan

penanggung jawab pelayanan; m) Kepuasan pasien dan keluarga;

 Format Profil indikator
Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur*
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :

1. Ketentuan/peraturan,

2. Data

3. Literatur

4. Analisis situasi
Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan meliputi efektif (effective),
keselamatan (safe), berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-centred),
tepat waktu (timely), efisien (efficient), adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated).

2. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi mutu

Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
 Format Profil indikator
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator
untuk menghindari kerancuan.
Jenis Indikator Input: untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber
daya yang cukup untuk memberikan pelayanan.

Proses: untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya

Output: untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan

Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan

Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.

Numerator (pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu
Denominator (penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
 Format Profil indikator
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Kriteria: Kriteria inklusi: Karakteristik Subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan

Kriteria ekslusi: Batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam
pengukuran

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Desain Pengumpulan Data Retrospektif, Concurrent (Survei harian, observasi)
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :

1.Data Primer

(mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)

2. Data sekunder

(rekam medis, buku catatan komplain)

 Format Profil indikator
Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar pengukuran menjadi representative. Besar
sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik.
Frekuensi Pengumpulan Data Kekerapan pengumpulan data, dapat dilakukan harian, bulanan atau triwulan.
Periode Pelaporan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melaporkan data contohnya setiap bulan, setiap
triwulan
Periode Analisis Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis, contohnya setiap bulan, setiap
triwulan
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, runchart, grafik
Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang
ditetapkan
 Profil Imut Nasional untuk input
data di sismadak
(Catatan: Profil imut dibawah ini
belum lengkap 21 item, hanya utk
kebutuhan input data di sismadak)
Judul Indikator a) Kepatuhan Kebersihan Tangan
1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau
Definisi operasional terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak kotor.

2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (Five moments).

3. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6 langkah menurut WHO.

4. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan terhadap petugas yang melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan 5 indikasi (Five moments) yang terdiri dari :

a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian pasien), sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan pasien.

b. Sesudah Kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian pasien ).

c. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh: Pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain lain.

d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD

e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang
ada di sekitar pasien, setelah kontak dengan permukaan benda mati dan objek termasuk peralatan medis.

5. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang dinilai adalah semua tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan/perawatan pasien serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir
ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan pasien / spesimen.

6. Observer adalah orang yang melakukan pengamatan/penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.

7. Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit dalam satu periode pengamatan.

8. Peluang adalah indikasi kebersihan tangan dalam 15 menit periode pengamatan.

Numerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi
Denumerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam satu periode
pengamatan/observasi.
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang pelayanan/ perawatan pasien
serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan,
dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan pasien/spesimen yang akan di observasi
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula N/D X 100 %

Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan Data
Sumber data Hasil observasi

Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pengumpul data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang

Frekuensi Harian
pengumpulan data
8. PROFILE KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
8. INPUT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
8. GRAFIK KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
8. BENCMARK KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Judul Indikator b) Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Definisi operasional • Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau penyebaran infeksi atau penyakit.
• APD digunakan sesuai dengan indikasi dan standar.
• Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau kemungkinan
pasien terkontaminasi dari petugas.
• Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas kesehatan dalam menggunakan
APD sesuai indikasi dan standar.
• Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian yang dilakukan terhadap petugas
kesehatan dalam menggunakan APD saat melakukan tindakan atau prosedur pelayanan
kesehatan.
• Observer adalah orang yang melakukan pengamatan/penilaian kepatuhan dengan metode
dan tool yang telah ditentukan.
Numerator Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan APD sesuai indikasi dan standar dalam
periode pengamatan
Denumerator Jumlah petugas kesehatan yang diamati
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi: Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula N/D X 100 %

Desain Pengumpulan Data Concurrent (Survei harian)

Sumber data Hasil observasi

Instrumen Pengumpul data Formulir observasi

Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistic

Frekuensi Pengumpulan Harian

data
Judul Indikator c) Kepatuhan Identifikasi Pasien

Definisi operasional 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi menggunakan minimal dua dari
empat identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk alat identifikasi lainnya
sebelum memberikan pelayanan dan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
2. Proses identifikasi pasien oleh petugas dilakukan secara aktif dengan visual dan atau verbal.
3. Peluang adalah indikasi dilakukan identifikasi pasien secara benar pada saat :
a) Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
b) Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang
di tetapkan rumah sakit.
c) Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi dll
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara benar

Denumerator Jumlah peluang identifikasi yang di observasi

Target Pencapaian 100%

Kriteria Kriteria Inklusi: Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di rumah sakit
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula N/D X 100 %

Desain Pengumpulan Concurrent (Survei harian)

Data
Sumber data Hasil observasi

Instrumen Pengumpul Formulir Observasi

data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang

Frekuensi pengumpulan Harian

data
Judul Indikator d) Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≤ 30 menit

Definisi operasional • Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien
untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai
dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
• Seksio sesarea emergensi adalah : tindakan seksio sesrea yang bertujuan untuk
menyematkan ibu dan/atau bayi dan tidak
Numerator Jumlah pasien yg mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sesuai dengan waktu
tanggap
Denumerator Jumlah pasien yg diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi

Target Pencapaian 80%

Untuk rumah sakit yang memberikan pelayanan Seksio Sesaria.

Kriteria Kriteria Inklusi:
Pasien yang diputuskan untuk tindakan SC emergensi dengan toleransi operasi baik (maksimal
ASA 2)

Kriteria Ekslusi
Ibu hamil yg memerlukan distabilisasi terlebih dahulu
Formula N/D X 100 %
Desain Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi

Instrumen Pengumpul Formulir pengumpulan data

data
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistic

Frekuensi pengumpulan Harian

data
Judul Indikator e) Waktu Tunggu Rawat Jalan

Definisi operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas pendaftaran menanyakan
dan mencatat/menginput data pasien atau pada saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online
3. Pelayanan dokter/dokter spesialis adalah proses saat pasien kontak dengan dokter/dokter
spesialis.
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 60 menit

Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang diamati

Target Pencapaian ≥ 80%

Kriteria Kriteria inklusi :

Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria ekslusi:
Pasien medical check up / pasien tidak datang saat dipanggil, pasien poli gigi
Formula N/D X 100 %

Desain Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber data Sumber data sekunder dari:

1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan
2. Rekam medik Pasien Rawat jalan
3. Formulir Waktu tunggu Rawat jalan
Catatan : Pencatatan dapat manual ataupun elektronik
Instrumen Pengumpul data Formulir Waktu tunggu Rawat jalan

Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik

Frekuensi pengumpulan Harian

data
Judul Indikator f) Penundaan Operasi Elektif

Definisi operasional • Operasi elektif adalah: Operasi yang waktu pelaksanaannya dapat dijadwalkan dan
disesuaikan dengan kondisi pasien, tenaga medis dan kondisi fasilitas kesehatan.
• Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang terencana atau dijadwalkan
yang tertunda ≥ 1 jam dari jadwal operasi yang direncanakan sebelumnya yang terjadi
pada hari pelaksanaaan operasi..
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam

Denumerator Jumlah pasien operasi elektif

Target Pencapaian <5%

Kriteria Kriteria Inklusi:

Pasien operasi elektif

Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
Formula N/D X 100%
Desain Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.

Instrumen Pengumpul data Formulir Penundaan Operasi Elektif

Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik

Frekuensi Pengumpulan da Harian

Judul Indikator g) Kepatuhan waktu Visite Dokter spesialis

Definisi operasional Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari libur.
Numerator Jumlah visite Dokter Spesialis yang dilakukan sebelum/paling lambat pukul 14:00.

Denumerator Jumlah visite Dokter Spesialis yang diamati

Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Kriteria Inklusi: Pasien rawat Inap
Kriteris Eksklusi: Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu; Pasien konsul
Formula N/D X 100 %

Desain Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam medik
Instrumen Pengumpul data Formulir KWV DPJP

Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik

Frekuensi pengumpulan Harian

data
5. INPUT KEPATUHAN JAM VISIT DOKTER ...
5. GRAFIK KEPATUHAN VISIT DOKTER ...
5. BENCMARK KEPATUHAN VISIT DOKTER
...
edit 24 Juni 2020
edit 24 Juni 2020
edit 24 Juni 2020
Judul Indikator h) Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit

Definisi operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah
sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan
keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya
kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan < 30 menit. Standar
Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan < 30 menit.
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit

Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang survei

Target Pencapaian 100%

Kriteria Kriteria Inklusi :

Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori kritis.

Kriteria Ekslusi :

Tidak ada
Formula N/D X 100 %

Desain Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber data Data sekunder dari:

1. Catatan data Laporan Hasil Tes kritis Laboratorium

2. Rekam medik
Instrumen Pengumpul data Formulir PHKL

Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik

Frekuensi pengumpulan Harian

data
Judul Indikator i) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Definisi operasional 1. Formularium Nasional adalah daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan JKN.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah Peresepan obat oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional.
Numerator Jumlah item obat yang sesuai dengan formularium nasional.

Denumerator Jumlah item obat yang disurvei

Target Pencapaian ≥ 80%

Kriteria Kriteria Inklusi :

Resep yang dilayani di RS
Kriteria Ekslusi :
1. Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-
katalog habis/kosong.
Formula N/D X 100 %

Desain Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi

Instrumen Pengumpul data Formulir

Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik. (Cara pengambilan sampel direkomendasikan
menggunakan probability sampling).
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Judul Indikator j) Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)

Definisi operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu/terintegrasi yang
merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan & standar pelayanan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka
waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan kepada pasien oleh DPJP, Perawat, Farmasi, Gizi yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang disurvei

Target Pencapaian ≥80%

Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup CP yang diukur
Kriteria Ekslusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam perkembangan pelayanan.
Formula N/D X 100 %

Desain Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber data Data sekunder dari rekam medis pasien

Instrumen Pengumpul data Formulir evaluasi Clinical Pathway

Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik

Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan

Judul Indikator k) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Definisi operasional Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:

1. Asesment awal risiko jatuh
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya
pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit.
Numerator Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang disurvei

Target Pencapaian 100%

Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien Rawat inap beresiko tinggi

Kriteria Ekslusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak
intervensi
Formula N/D X 100 %

Desain Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis

Instrumen Pengumpul data Formulir

Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik

Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan

Judul Indikator l) Kecepatan waktu tanggap Komplain

Definisi operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu Rumah sakit dalam
menanggapi keluhan tertulis, lisan atau melalui media masa melalui tahapan identfikasi,
penetapan grading risiko, analisa hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap Komplain:
a) Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian material, dan lain-lain.
b) Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung berhubungan
dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dan lain-lain.
c) Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/ keluarga/ pengunjung. Kriteria: tidak menimbulkan
kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
Denumerator Jumlah komplain yang disurvei

Target Pencapaian > 80%

Kriteria Kriteria Inklusi :
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula N/D X 100 %

Desain Pengumpulan Data Retrospektif

Sumber data Data sekunder dari catatan Komplain

Instrumen Pengumpul data 1. Formulir Komplain

2. Laporan tindak lanjut Komplain
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik

Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan

Judul Indikator m) Kepuasan Pasien dan Keluarga

Definisi operasional 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).

2. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk
mengukur tingkat kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan dengan harapan
pasien dan keluarga di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.

3. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien dan keluarga
terhadap:

a. Fasilitas: sarana, prasarana, alat

b. SDM: perawat, dokter, petugas lain.

Judul Indikator m) Kepuasan Pasien dan Keluarga

Definisi operasional c. Farmasi: kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan obat

d. Administrasi: pendaftaran, ruang tunggu dan pelayanan: kecepatan, kemudahan,

kenyamanan

4. Kepuasan masyarakat/pengguna layanan adalah hasil pendapat dan penilaian

masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang diberikan, dalam hal ini rumah sakit.

1. Pelayanan publik adalah segala kegiatan pelayanan yang dilaksanakan oleh

penyelenggara pelayanan publik sebagai upaya pemenuhan kebutuhan penerima
pelayanan, maupun dalam rangka pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

2. Penerima pelayanan publik adalah orang, masyarakat, lembaga instansi pemerintah

dan dunia usaha, yang menerima pelayanan dari aparatur penyelenggara pelayanan
publik.
Judul Indikator m) Kepuasan Pasien dan Keluarga

Definisi operasional 2. Responden adalah penerima pelayanan publik yang pada saat pencacahan sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan dari aparatur
penyelenggara pelayanan.

3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan tabel sampel dari Krejcie and
Morgan

4. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat sebagai variabel penyusunan survei kepuasan
masyarakat untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.

5. Survei Kepuasan Masyarakat adalah kegiatan pengukuran secara komprehensif

tentang tingkat kepuasan masyarakat terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh
penyelenggara pelayanan publik.
Judul Indikator m) Kepuasan Pasien dan Keluarga

Definisi operasional 5. Indeks Kepuasan Masyarakat adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei Kepuasan
Masyarakat berupa angka. Angka ditetapkan dengan skala 1 (satu) sampai dengan 4
(empat).

Unsur Survei Kepuasaan Masyarakat adalah unsur-unsur yang menjadi indikator

pengukuran kepuasan masyarakat terhadap penyelenggaraan pelayanan publik.

a. Survei periodik adalah survei yang dilakukan oleh pemberi layanan

secara berkala setiap 3 (tiga) bulanan (triwulan), atau 6 (enam) bulan
(semester) atau minimal 1 (tahun) sekali.

b. Unsur SKM dalam peraturan ini meliputi:

a. Persyaratan.

Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan suatu jenis
pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administratif.
Judul Indikator m) Kepuasan Pasien dan Keluarga

Definisi operasional Sistem, Mekanisme, dan Prosedur. Prosedur adalah tata cara pelayanan yang
dibakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan, termasuk pengaduan.

b. Waktu Penyelesaian.

Waktu Penyelesaian adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan

seluruh proses pelayanan dari setiap jenis pelayanan.

c. Biaya/Tarif.

Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam mengurus
dan/atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang besarnya ditetapkan
berdasarkan kesepakatan antara penyelenggara dan masyarakat.

d. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan. Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah hasil
pelayanan yang diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Produk pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis pelayanan. .
Judul Indikator m) Kepuasan Pasien dan Keluarga

Definisi operasional d. Kompetensi Pelaksana.

Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana meliputi
pengetahuan, keahlian, keterampilan, dan pengalaman
f. Perilaku Pelaksana.
Perilaku Pelaksana adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan.
g. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan. Penanganan pengaduan, saran dan
masukan, adalah tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan dan tindak lanjut.
h. Sarana dan prasarana.
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Sarana
digunakan untuk benda yang bergerak (komputer, mesin) dan prasarana untuk benda
yang tidak bergerak (gedung
8. Survei Kepuasan Masyarakat dilakukan dengan menggunakan indikator dan metodologi
survei yang sudah ditentukan.
Frekuensi Pengumpulan Data Triwulanan, semesteran, Tahunan
Numerator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB

Denumerator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB

Target Pencapaian >76,60

Kriteria Kriteri Inklusi : Semua pasien, keluarga, pengunjung

Kriteria Ekslusi : Tidak ada
Formula Sesuai dengan metodologi survei kepuasan masyarakat berdasarkan PERMEN PAN & RB

Desain Pengumpulan Data Survei

Sumber data Hasil survei

Instrumen Pengumpul data Kuisioner survei kepuasan masyarakat berdasarkan PERMEN PAN & RB

Besar Sampel Penentuan sampel dihitung dengan menggunakan tabel sampel dari Krejcie and Morgan.

Frekuensi Pengumpulan Data Triwulanan, semesteran, Tahunan

Laporan insiden
keselamatan
pasien

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC

IKP
Terima kasih