PENCEGAHAN AKSES PENGGUNAAN REKAM MEDIS

BENTUK KERTAS DAN ATAU ELEKTRONIK

RUMAH SAKIT ALMAH

BELITUNG
2019

i
 RUMAH SAKIT ALMAH

Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung

ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
E-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT ALMAH
NOMOR :1032/MIRM/SK/II/2019

TENTANG
PENCEGAHAN AKSES PENGGUNAAN REKAM MEDIS
BENTUK KERTAS DAN ATAU ELEKTRONIK

Menimbang : Pengadaan RM menjadi suatu keharusan atau telah

menjadi hukum yang harus ditaati bagi setiap sarana
pelayanan kesehatan, tetapi pengaturannya masih
berkisar Rm berbasis kertas (Konvensional).
Selanjutnya diterbitkan Permenkes No 269 Tahun
2008 yang menjelaskan bahwa Rekam Medis harus
dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/PerIII/ 2008

Tentang Rekam Medis
Undang-undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran

ii
 MEMUTUSKAN

Kesatu : Pedoman Pencegahan Hak Akses Pengunaan Rekam

medis bentuk Kertas ataupun Elektronik di Instalasi
Rekam Medis Rumah Sakit almah sebagaimana
terlampir dalam keputusan.

Kedua : Hak akses penggunaan rekam medis bentuk kertas

ataupun elektronik RS ALMAH

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya

Ditetapkan di : Belitung
Pada tanggal 14 Mei 2019
Direktur Utama RS.Almah

dr.Rudy Pou,MARS
NIK.291.02.080519

iii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Kuasa karena berkat rahmat dan inayah-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan
“Pedoman Pencegahan Hak Akses Pengunaan Rekam medis bentuk Kertas ataupun
Elektronik ” dengan lancar.
Pedoman Pencegahan Hak Akses Pengunaan Rekam medis bentuk Kertas ataupun
Elektronik di RS.Almah Tanjungpandan ini disusun dalam rangka memberikan acuan bagi
semua jajaran di RS.Almah Tanjungpandan dalam pemberian pelayanan Kepada pasien.
Melalui pedoman ini diharapkan semua tenaga profesional pemberi asuhan serta tenaga
terkait lainnya dapat memahami berbagai hal yang berkaitan dengan pasien.
Ucapan terima kasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada semua pihak
yang telah membantu penyusunan dan penerbitan pedoman ini. Semoga keinginan untuk
dapat lebih meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dapat tercapai, seiring dengan
pemberdayaan para pelaksananya.
Pedoman ini tentu saja masih belum dapat memuat semua prosedur pelayanan Rekam
Medis yang dibutuhkan karena keterbatasan ilmu dan referensi yang ada pada kami. Oleh
karena itu permohonan maaf perlu kami haturkan apabila dalam penyusunan pedoman ini
masih banyak kekurangan disana-sini dan masih jauh dari kesempurnaan. Meskipun
demikian mudah-mudahan Pedoman Pencegahan Hak Akses Pengunaan Rekam medis
bentuk Kertas ataupun Elektronik ini masih dapat memberikan manfaat bagi semua pihak
yang terkait.

Tanjungpandan, 1 Febuari 2019 

TIM PENYUSUN

iv
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................................................iv
DAFTAR ISI.........................................................................................................................................v
BAB I....................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.................................................................................................................................1
A. Latar Belakang...............................................................................................................................1
B. Tujuan............................................................................................................................................2
BAB II...................................................................................................................................................3
PEMBAHASAN...................................................................................................................................3
A. Pengertian Rekam Medis Bentuk Kertas.......................................................................................3
B. Pengertian Rekam Medis Elektronik.............................................................................................3
C. Tujuan............................................................................................................................................4
BAB III..................................................................................................................................................5
PENUTUP.............................................................................................................................................5
A. Kesimpulan....................................................................................................................................5

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Beberapaunitpelayanan di
rumah sakit diantaranya Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Jalan, Unit Rawat
Inap, dan Penunjang Medis[1]. Untuk menghasilkanpelayanan yang prima di rumah
sakit dibutuhkan sistem yang baik dan dalam mengoperasikannya dibutuhkan sumber
daya manusia (SDM) yang berkualitas terdiri dari dokter, perawat, hinggapetugas
rekammedis.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasiantara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Untuk penyelenggaraan rekam
medis pasien, sebagaimana tercantum padapasal 5 ayat (4) bahwa setiap pencatatan ke
dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan secara langsung[2].
Rekam medis memuat catatan yangsangat penting untuk pelayananpasien karena
dengan data yang lengkap dapat mendukung pengambilan keputusan yang tepat baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya.Pengelolaan datarekammedis
selama ini masih diakses secara manualmenggunakan media kertas. Penggunaan
media kertas ini mempunyai banyak kelemahan, diantaranya membutuhkanruang
penyimpanan yang besar
sehingga membutuhkan waktu yang lamauntuk pengaksesan kembali karena
banyaknya tumpukan kertas,dan dari segi keakuratanjuga kurang bahkantidak
akuratkarena saat penulisan rekam medis di media kertas terkadang tulisan tidak dapat
terbaca dengan baik. Jumlah pasien yang relatif banyak per hari dan
tenagaadministrasi rumah sakit yang terbatasjugadapat menyebabkan adanya
duplikasi data rekam medis yang tidak terkontrolatau bahkanadayang tercecer.Selain
itu rekam medisbermedia kertas adalah bahan yang mudah rusak dan mudah hilang
baik dibawa pulang pasien ataupun di pinjam oleh instalasi/unitlain.

1
B. Tujuan
Pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,dilanjutkan dengan
penanganan berkas medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

3
A. Pengertian Rekam Medis Bentuk Kertas

Rekam medik kertas adalah objek atau produk yang dapat dipindah-pindahkan
menurut kebutuhan dalam rumah sakit, sedangkan rekam medik elektronik sebaiknya
ditinjau sebagai proses pembentukan dan penggunaan rekam tersebut.

a. Kelemahan RM Kertas
1) Secara pragmatis, tidak terpenuhinya persyaratan:
a) Data dapat ditemukan apabila dibutuhkan:
b) RM sbg tempat pencatatan data dapat ditemukan
c) Data dapat ditemukan dlm RM tersebut
d) Data yg dibutuhkan dapat ditemukan secara cepat2. Data yg telah
ditemukan dapat dibaca & diinterpretasikan
e) Data dapat di-update dgn hasil baru secara konsisten dgn kebutuhan utk
mengaksesnya kembali bagi yang membutuhkannya di kemudian hari.
2) Inefisiensi
a) Pencatatan data seringkali dilakukan berulang-ulang
b) Konflik kepentingan pada pengaturan susunan data dalam RM
3) Tidak dapat digunakan sbg basis-data utkpenelitian klinik
4) Bersifat pasif (dlm perbandingan dgn RM Elektronik)

B. Pengertian Rekam Medis Elektronik

Rekam medik elektronik (rekam medik berbasis-komputer) adalah gudang
penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan
kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian hingga
dapat melayani berbagai pengguna rekam yang sah.

b. Kelemahan RM Elektronik
1) Membutuhkan investasi awal yg lebih besar dari pada RM kertas utk:
a) Perangkat keras
b) Perangkat lunak
c) Biaya penunjang
2) Waktu yang haurs disediakan oleh key persons & dokter untuk mempelajari
sistem & merancang ulang alur-kerja.

4
 3) Konversi RM kertas ke RM elektronik membutuhkan waktu, sumber daya,
tekad, dan kepemimpinan
4) Risiko kegagalan sistem komputer
5) Masalah pemasukan data oleh dokter

C. Tujuan
Pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,dilanjutkan dengan
penanganan berkas medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

1. Prosedur Akses Penggunaan Berkas Rekam Medis

a. Pihak Internal
1) Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam statu
rekam medis
2) Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam medis
3) Waktu pemindahan 1 x 24 jam
4) Berkas medis tidak boleh di bawa keluar dari rumah sakit
b. Pihak External
Pihak external yang boleh mengaskes rekam medis dalam hal:
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan
3) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
4) Permintaan institusi.lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
5) Untuk kepentingan penelitian,pendidikan dan audit medis,sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
c. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis
d. Peminjaman hanya pada lingkungan Rumah Sakit tidak boleh di bawa ke luar
Rumah Sakit.
e. Peminjaman selama jam kerja
f. Berkas Rekam Medis tidak boleh di bawa keluar dari Rumah Sakit

5
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Rekam medik kertas adalah objek atau produk yang dapat dipindah-pindahkan
menurut kebutuhan dalam rumah sakit, sedangkan rekam medik elektronik sebaiknya
ditinjau sebagai proses pembentukan dan penggunaan rekam tersebut.

Rekam medik elektronik (rekam medik berbasis-komputer) adalah gudang

penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan
kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian hingga
dapat melayani berbagai pengguna rekam yang sah.

Tujuan pencegahan penggunaan hak akses dari penggunaan rekam medis

kertas atau pun elektronik yaitu Pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan
medik,dilanjutkan dengan penanganan berkas medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

6
 (P EN CE G A H A N A K S ES P EN G G U N A A N R EK A M
M ED IS K ER TA S A TA U E LE K T RO N I K )

NO.Dokumen No. No.Halaman

(572/MIRM/SPO/II/2019 ) Revisi (2)

STANDAR Tanggal Terbit : Ditetapkan,

PROSEDUR 01 Febuari 2019 Direktur utama
OPERASIONAL

dr. Ignatius Ivan Putrantyo
NIK. 247.02.070618
PENGERTIAN Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap sarana
kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau
tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, dan harus dibubuhi
tanda tangan yang memberikan pelayanan.

TUJUAN Pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan

medik,dilanjutkan dengan penanganan berkas medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
KEBIJAKAN
Semua Rekam Medis tidak bisa di askes oleh sembarangan orang
atau pihak tertentu
PROSEDUR 1. Pihak Internal
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk
meminjam status rekam medis
b. Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam
medis
c. Waktu pemindahan 1 x 24 jam
d. Berkas medis tidak boleh di bawa keluar dari rumah
sakit
2. Pihak External
a. Pihak external yang boleh mengaskes rekam medis
dalam hal:

7
 6) Untuk kepentingan kesehatan pasien
7) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan
8) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
9) Permintaan institusi.lembaga berdasarkan
ketentuan perundang-undangan
10) Untuk kepentingan penelitian,pendidikan dan
audit medis,sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman
rekam medis
c. Peminjaman hanya pada lingkungan Rumah Sakit tidak
boleh di bawa ke luar Rumah Sakit.
d. Peminjaman selama jam kerja
e. Berkas Rekam Medis tidak boleh di bawa keluar dari
Rumah Sakit
UNIT TERKAIT Rekam Medis

8
9