FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU PRENATAL

Pengkajian tanggal : Jam :

Ruang : No.Reg :
Diagnosa :
A. ANAMNESA

1.1 Identitas
Nama Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat : Alamat :
Status : Pekerjaan :
Perkawinan

1.2 Keluhan Utama :

1.3 Riwayat Menstruasi

Usia Menarche :
Siklus Menstruasi :
Lamanya Menstruasi :
Keluahan berkaitan dengan
menstruasi :

HPHT :
Perkiraan Persalinan :
Flour albus :

1.4 Riwayat Obstetri Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Umur Jenis
Ke Peno- Pen BBL/
Kehamila Penyulit Jenis Kelami Umur
- long yulit PBL
n n
1.5 Riwayat Penyakit yang pernah diderita

1.6 Riwayat Penyakit Keluarga

1.7 Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

1.7 Riwayat Kehamilan saat ini/ Riwayat Pemeriksaan ANC

Reflek UK
Tg Letak Oede Keluha Terap
TFU DJJ Tung Tensi BB (mng
l Anak ma n i
kai g)

1.8 Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) Istirahat dan aktivitas
 Sebelum hamil :

 Saat hamil :

2) Nutrisi
 Sebelum hamil :
  Saat hamil :

3) Personal hyegine
 Sebelum hamil :

 Saat hamil :

4) Psikososial dan spiritual

 Sebelum hamil :

 Saat hamil :

5) Eliminasi:
 BAK:
 Sebelum hamil:

 Saat hamil :

 BAB:
 Sebelum hamil:

 Saat hamil :

6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

  Sebelum hamil :

 Saat hamil :

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda- Tanda vital :

a) Tekanan Darah :
b) Nadi :
c) RR
d) Suhu

2. Pengukuran Antropometri :

a) BB :

b) TB :

c) Lingkar Lengan Atas :

3. Kepala
Konjungtiva: Sclera: Palpebra: Lapang
 Anemis  Putih  Normal pandang:
 Merah muda  Ikterus  Edema  Kabur
 Jelas

Wajah :
 Sembab  Ada Cloasma
 Tidak sembab gravidarum
 Tidak ada

Mulut :
Mukosa: Candidiasis: Sariawan: Caries: Perdarahan Gusi:
 Kering  Ada  Ada  Ada  Ada
 Lembab  Tidak ada  Tidak ada  Tidak  Tidak ada
ada

4. Dada & aksila

Mamae : Papilla mamae: Hiperpigmentasi Colostrum:
 Membesar  Menonjol :  (+)
 Tidak  Tidak menonjol  Ya  (-)
  Tidak

Pola napas: Penggunaan otot RR: x/mnt

 Teratur bantu napas:
 Tidak teratur  Ya
 Tidak

5. Abdomen:
 TFU :

 Leopold I

 Leopold II

 Leopold III

 Leopold IV

 DJJ

4. Vulva &
Perineum
Pengeluaran Varises: Edema
pervaginam:  Ya  Ya
 Ya  Tidak  Tidak
karakterisitik
: …….
 Tidak

5. Anus:
Hemoroid:
 Ya,
Ukuran :
…….
 Tidak

6. Ekstremitas:

Reflek patella: Edema tungkai:

 /  /
  /  /

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Manado ,……………2021
Mahasiswa

( )