Oleh:
Eka Maulita Cahyani (172009)
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. Reg : 50xxxx
Usia : 6 Tahun Tgl MRS : 27-Mei- 2021
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 27- Mei- 2021
Alamat : RT 20 RW 05 Sumber informasi : Istri
wandanpuro Nama keluarga dekat : Ny. A
bululawang yang dapat dihubungi
Status pernikahan : Menikah Status : Istri
Agama : Islam Alamat : wandanpuro bululawang,
Pendidikan : SMK Malang
Pekerjaan : Sopir Pendidikan : Smp
Pekerjaan : IRT
3. Diagnosa Medis
Pneumonia
4. Kebiasaan :
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 1 pack/hari 16 batang ± 10 tahun
Kopi 3 x/hari 3 gelas ± 10 tahun
Alkohol - - -
E. Riwayat Genogram
- Tidak terkaji
F. Pola Aktivitas Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum : 0 2
Mandi : 0 2
Berpakaian/berdandan : 0 3
Toileting : 0 3
Mobilitas di tempat tidur : 0 2
Berpindah : 0 3
Berjalan : 0 3
Naik tangga : 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu
orang lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
Frekuensi pola 1x/hari -
Konsistensi Padat/ normal feses -
Warna & bau Coklat (bau khas) -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya mengatasi Tidak ada -
BAK
Frekuensi pola 3-4 kali/hari 3 kali/hari
Konsistensi Cair (cairan urin normal) Cair
Warna bau Kuning bening (khas urin) Kuning pekat
Kesulitan Tidak ada Keluar sedikit atau tidak
tuntas
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 125/74 mmHg Suhu : 36,5˚C
- Nadi : 80x/mnt Pernafasan :21x/mnt
c. Tinggi badan : - Berat badan : 50 kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : Bulat Massa : -
Distribusi rambut : Rata Warna kulit kepala : Putih
b. Mata : Bentuk : Bulat area sekitar mata hitam Konjungtiva : Anemis
Pupil : (√ ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( √) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Simetris
d. Warna : Putih Pembengkakan : -
Nyeri tekan : - Perdarahan :
Riw. Alergi: - Penyakit yg pernah terjadi : -
e. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: Pucat Mukosa : Kering Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada Warna Lidah : Pink
Perdarahan gusi : Tidak ada Karies : Ada
Kesulitan menelan : Tidak ada Sakit tenggorokan : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada
f. Telinga : Bentuk: Simetris Warna : Normal Lesi : Tidak ada
Massa: Tidak ada Nyeri : Tidak ada
Fs. Pendengar :Baik Alat bantu pendengaran: tidak ada
g. Leher : Kekakuan : Tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : Tidak ada
Benjolan/massa : Tidak ada Keterbatasan gerak : Tidak ada
O. Terapi Pengobatan
Injeksi cefoperazole 2X1mg
Injeksi ranitidin2X1 mg
Injeksi azival 1X500 mg
Dnp resfar 2X12,5cc
Injeksi vit c 2x500 mg
Injeksi solvinex 3X100 mg
ANALISIS DATA
2. DS :
Bersihan jalan
Sesak (+) batuk menurun ,dahak (-) ,lemas
napas tidak efektif
(+) perut sebah (-) perut keram dan kaku
b.d hipersekresi
DO :
jalan napas d.d
• Tn.S tampak lesu
sekresi yang
• Mukosa bibir kering
tertahan (D.0149)
• Adanya dahak di tenggorokan
• Tampak adanya bunyi napas
tambahan (gurgling)
• Perubahan frekuensi irama napas
• TTV :
TD : 125/74 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36.5
0C
RR : 21 x/menit
SPO2
: 98 %
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)
NO SDKI
1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d hambatan upaya napas. (D.0005) \
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d sekresi yang tertahan
(D.0149)
INTERVENSI KEPERAWATAN