Nama : Afif Aqila Kelamin : Laki-laki Ruangan : Dahlia Nomor :IIA

Alamat : Limbung Bajeng Gowa Anak Ke 3 Dari 3 Keguguran 0 kali

Dikirim : UGD
NO Sex Umur Sehat/Sakit Karena
Diagnosis : Hiperpirexia Susp DF
1. Laki laki 17 tahun Sehat
Umur : 8 tahun 7 bulan 2. Laki-laki 14 tahun Sehat
3.
Tgl Lahir : 21 – 10 – 2012 4.
Status Gizi : Baik BB : 27 kg TB :112cm 5.
Usia Gestasi : Cukup bulan 6.
7.
Tempat dilahirkan : RS, lahir secara Spontan
8.
Ditolong oleh : Dokter kandungan 9.
Agama : Islam 10.
Keluhan Utama : Demam AYAH IBU
Nama : Tn. Bahar Nama : Ny.Fatmawati
Riwayat Penyakit : Pasien MRS dengan keluhan demam
Umur : 43 tahun Umur : 39 tahun
yang dialami sejak 4hari yang lalu, demam terus menerus,
Pekerjaan : Sopir Pekerjaan : IRT
Demam disertai dengan batuk(+), berdahak sejak 4 hari,
sesak(-), nyeri kepala (-), pusing(+), mual(+), muntah (-), KESEHATAN
nyeri uluh hati (+), nyeri tekan suprapubik (+) Ayah : Sehat
Riwayat minum Paracetamol dirumah, tapi demam tidak Ibu : Sehat
turun, Masuk bagian anak di sini ke 1 kali.
Nafsu Makan dan Minum Menurun Tanggal : 07-05-2021 Jam :
BAB kesan Encer (+) frekuensi 4x Sehari, Ampas (+), Meninggal tanggal : - Jam :
warna kuning, Lendir (-) Pulang tanggal : 11-05-2021 Jam :
BAK dalam batas Normal Sembuh / tidak sembuh / Permintaan pindah ke :
Riw Alergi (-)
Riw. Keluarga (-)

Berbalik : 3 bulan Berdiri : 9 bulan

Gigi Pertama : 9 bulan Jalan sendiri : 12 Bln Dirawat selama 0 bulan 5 hari jam
Duduk : 9 Bulan Bicara : 14 bulan
Makanan : Makanan Biasa Diagnosa Kode
DBD Grade I
ASI : Asi Eksklusif 2 tahun

Status Belum Tidak Dokter Ruangan : dr.Hushaemah Syam,Sp.A

1 2 3
Imunisasi Pernah Tahu Dokter Muda : Mufidah Nurmita S Lihawa
Cacar  Terapi :
Polio   
Difteri    - Infus RL 70 cc/jm
Tetanus    - Paracetamol 270 mg/8jm
Pertusis    - Ambroxol 3 x 1c
HIB    - Lacto B 1x1cth
Hep. B    - Zink 1x20mg
BCG 
Penyakit yang Pernah Diderita
Campak Varicella
Polio Gastroenteritis
Tetanus Febielle conv/kejang demam
Typhoid Hepatitis/Sakit kuning
TB Malaria
 Pertussis Lain-lain

PEMERIKSAA FISIS PERTAMA NAMA : RAJA ALVIN RUANGAN : DAHLIA IIB

SEX : Laki-laki UMUR : 8 th 7 bln Kulit : Scar BCG (+/-)

Peteki (-)
BB : 27 kg TB : 112 cm Status Gizi : Gizi Baik Gigi : Belum tumbuh
Tenggorokan : Hiperemis (-)
KU : Lemas Tonsil : T1- T1 Hiperemis (-) Detritus (-)

TD : 103/70 mmHg ABDOMEN

NADI : 110x/menit PP : Cembung, Ikut gerak napas

RR : 22x/menit PR : Massa (-) Nyeri tekan (+)

SUHU : 37,1 C PK : Timpani

PD : Peristaltik (+) kesan meningkat

Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus : Baik
Ikterus : (-) Turgor : Baik
Busung : Edema palpebra (-) LIMPA : Tidak teraba
Edema Scrotalis (-)
Kepala : Normocephal HATI : Tidak teraba
Muka : Simetris, tidak ada deformitas, moon face (-)
Rambut : Warna hitam, lurus, sulit dicabut Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
Ubun-ubun besar : Menutup
Telinga : Otore (-) ALAT KELAMIN : Testis & scrotum tidak ada kelainan
Mata : Cekung (-) Edema scrotalis (-)
Konjungtiva anemis (+) Penis tidak ada kelainan
Perdarahan subkonjungtiva (-) ANGGOTA GERAK : Akral hangat
Sklera ikterik (-) Edema (-)
Hidung : Rinorea (-) Epiktaksis (-) TASBEH : (-)
Pernapasan cuping hidung (-) COL. VERTEBRALIS : Skoliosis (-) gibbus (-)
Bibir : Kering (+) Pucat (-) REFLEX FISIOLOGIS :
Lidah : Kotor (-) KPR : (+) Kesan normal BPR : (+)Kesan normal
Mulut : Stomatitis (-) perdarahan gusi (-) AFR : (+) Kesan normal TPR : (+) Kesan normal
Leher :Kaku kuduk (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-) REFLEX PATOLOGIS : Hoffman Trommer (-)
Babinski (-)
Bentuk dada : Simetris LINGKAR KEPALA : - cm
LINGKAR DADA : - cm
JANTUNG LINGKAR PERUT : - cm

Ictus : Tidak tampak RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistra Pasien anak Laki-laki usia 8 tahun masuk rumah
Batas Kiri bawah : ICS V line midclavicularis sinistra sakit dengan keluhan demam yang dialami sejak
Batas Kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra 4hari yang lalu, demam terus menerus, Demam
Batas Kanan bawah : ICS III-IV linea parasternalis dextra disertai dengan batuk(+), berdahak sejak 4 hari,
Irama : Bunyi jantung I/II murni reguler sesak(-), nyeri kepala (-), pusing(+), mual(+),
Bising : (-) muntah (-), nyeri uluh hati (+), nyeri tekan
Shouffle : (-) suprapubik (+)
Thrill : (-)
Riwayat minum Paracetamol dirumah, tapi demam
tidak turun,
PARU
PP : Simetris kiri = kanan Nafsu Makan dan Minum Menurun
Retraksi dinding dada (-) BAB kesan Encer (+) frekuensi 4x Sehari, Ampas
(+), warna kuning, Lendir (-)
PR : Sela iga kiri = kanan BAK dalam batas Normal
Nyeri tekan (-)
 PEMFIS :
PK : Sonor/sonor KU : Sakit sedang / composmentis
TD : 103/70 mmHg
PD : Vesikuler, Ronchi (-/-) Wheezing (-/-) N : 110x/m
P : 22x/m
S : 37,1 C
SpO2 : 98%
Paru : Vesikuler, rh(-/-) wh (-/-)
Abd : Peristaltik (+) kesan meningkat

TANGGAL PROFESI HASIL PEMERIKSAAN INSTRUKSI TANDA

/JAM /BAGIAN ANALISIS DAN TINDAK TANGAN
LANJUT / IMPLEMENTASI DAN NAMA
JELAS
8/5/2021 ANAK S : Demam Hari ke 5, terus P:
menerus, pasien diberi Paracetamol - Infus RL 74cc/ jam
namun demam tidak turun, batuk - Paracetamol 270
(+) berdahak sesekali, flu (-) nyeri mg/8 jam
kepala (-), pusing (+), mual (+), - Ambroxol 3 x cc
muntah (-) BAB encer (+), frekuensi - Lacto B 1x1cth
4x, ampas (+), lendir (-) kuning. - Zink 1x20mg
Nyeri Uluh hati (+), nyeri tekan
suprapubik (+)
Nafsu Makan Menurun
Nafsu Minum Menurun
BAK kesan Baik

O : KU : Lemas
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 78x/m
P : 28x/m
S : 36,3 C
SpO2 : 97%

Mata : Anemis (+), cekung (-),

Ikterus (-),
Mulut : Bibir Kering (+), gusi
berdarah (-), lidah kotor (-)
Paru : Vasikuler (+), Rh-/-, Wh-/-
CV : S1/S2 murni reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
meningkat
Eks : Akral Hangat(-), edema (-)

PLT : 95.000 ul

A : DBD gr I
09/5/2021 ANAK S : Ibu pasien mengatakan anaknya P:
tidak demam (-) pagi ini, Batuk (+) - Infus RL 70cc/ jam
berdahak, sesak (-), flu (-) nyeri - Paracetamol 270
perut (+) mg/8 jam
Nafsu makan dan Minum menurun - Ambroxol 3 x cc
BAB Encer frekuensi 1x warna - Lacto B 1x1cth
kuning, lendir (-) - Zink 1x20mg
BAK dalam batas Normal

O : ku : lemas
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 85x/m
P : 25x/m
S : 37 C
SpO2 : 98%

Mata : Anemis (+), cekung (-),

Ikterus (-),
Mulut : Bibir Kering (+), gusi
berdarah (-), lidah kotor (-)
Paru : Vasikuler (+), Rh-/-, Wh-/-
CV : S1/S2 murni reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
meningkat
Eks : Akral Hangat(+), edema (-)

A: DBD Gr I

P:
10/05/2021 ANAK S : BAB encer (+) pagi ini,
frekuensi 1x, ampas (+) berwarna - Infus RL 60cc/ jam
kuning,lendir(-), darah (-), Demam - Paracetamol 270
(-), nyeri perut (+), mual (-),muntah mg/8 jam
(-), batuk (+) berdahak, flu (-) - Ambroxol 3 x cc
Nafsu Makan dan Minum Menurun - Lacto B 1x1cth
BAK Kesan normal - Zink 1x20mg
Kaki dan tangan bengkak (+)

O : ku : Lemah/composmentis
TTV :
TD :100/70 mmHg
N : 86x/m
P : 24x/m
S : 36,6 C
SpO2 : 97%
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
normal, Nyeri tekan (+)

A : DBD Gr I

P:
11/05/2021 ANAK S : Demam (-), Sakit Kepala (-) - Aff Infus
pusing (-), mual (-) Muntah (-) - Boleh Pulang
Batuk (+), berdahak (+), nyeri perut - Zink 1x20 mg
(+)
Nafsu Makan dan minum Baik
BAB kesan normal, berwarna
kuning, lendir(-)
BAK normal

O : ku : baik/composmentis
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 98x/m
P : 34x/m
S : 36,6 C
SpO2 : 98%

Mata : Anemis (-), cekung (-),

Ikterus (-),
Mulut : Bibir Kering (+), gusi
berdarah (-), lidah kotor (-)
Paru : Vasikuler (+), Rh-/-, Wh-/-
CV : S1/S2 murni reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
meningkat
Eks : Akral Hangat(+), edema (-)

A: DBD gr I