Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Fisioterapis
Pangandaran, …………………………..
Kepada ;
Yth, KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN
PANGANDARAN
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap dan gelar akademik : ............................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : ............................................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................................
Lulusan : ............................................................................................
Tahun lulus : ............................................................................................
No/ tanggal STR : ............................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................
: ............................................................................................
No HP : ............................................................................................
Tempat kerja : ............................................................................................
Alamat tempat kerja : ............................................................................................
Email : ............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Fisioterapis (SIPF) sesuai Permenkes RI Nomor 80
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Dan Praktik Fisioterapis.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy Ijazah sesuai profesi dilegalisir ;
2. Foto copy STRF yang masih berlaku dilegalisir ;
3. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP ;
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan
Fisioterapi secara mandiri;
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah ;
6. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi ;
7. Foto copy KTP;
8. Surat keterangan/surat persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja;
9. Foto copy SIP ke satu ( untuk mengajukan SIP selanjutnya)
10. IMB (wajib ada bagi yang praktik mandiri)
11. NPWP
12. Waktu dan jam pelayanan Praktik (Praktik Mandiri)
13. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten/Kota setempat;
14. Seluruh Persyaratan dibuat 2 rangkap dan dimasukkan dalam Map Bussiness File dengan warna : Dokter/Dokter
Gigi : Kuning, Perawat/Perawat Gigi : Hijau, Bidan : Merah, Apoteker/Asisten Apoteker : Biru, Tenaga
Kesehatan Lainnya : Putih
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan dapat dikabulkan. Dan selanjutnya kami akan mematuhi
semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemohon

Materai 6.000

( ………………………………. )