SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI

DAERAH IRIGASI KAJJAN

TAHUN 2020
Nomor : 02.1/P3-TGAI/KJJN/ VII/2020
Tanggal: 02 Juli 2020
Kepada Yth.
PPK Operasi Dan Pemeliharaan SDA III
Satuan Kerja Operasi Dan Pemeliharaan SDA Brantas
Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan calon
penerima P3-TGAI dan pembentukan Tim Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal
30 Juni 2020, bersama ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah
P3A TANI KAJJAN pada Lokasi Daerah irigasi (D.I.) Kajjan, Desa Kajjan, Kecamatan Blega,
Kabupaten/Kota Bangkalan Provinsi Jawa Timur

Susunan pengurus P3A TANI KAJJAN sebagai berikut :

a. Ketua : ACH. FAUZI ; 3526150811900003

b. Sekretaris : RIFI HAMDANI ; 3526151106440001

c. Bendahara : ABD. SYAKUR ; 3526152001780003

Susunan Tim Swakelola P3A TANI KAJJAN sebagai berikut:

Tim Perencana : - ABD. HADI ; 3526150107740253

- NASUKI ; 3526150107900439

Tim Pembelian Bahan : - MOHAMMAD HUSNI ; 3526151212830007

- MAFTUHAH ; 3526154303920004

Tim Pelaksana : - WIEN KHOMAR FAUZI ; 3528021902830003

- RUSLAH ; 3526154911840001

Tim Pengawas : - BADRUS SHOLEH ; 3526150208990001

- MUFARROHATULMUZAYYANAH ; 3526157112960003

Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:

1. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni:
- Akta Notaris pendirian P3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Desa pendirian P3A.
2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A (bukan Bank Perkreditan
Rakyat dan tidak atas nama perorangan);
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A dalam melaksanakan pekerjaan peningkatan
jaringan irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara
swakelola yang ditandatangani oleh Ketua P3A;
5. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
dari masing-masing pengurus dan anggota P3A;
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Desa Kajjan, 02 Juli 2020

Ketua P3A TANI KAJJAN

( ACH. FAUZI )

Menyetujui :

Kepala Desa Kajjan Tenaga Pendamping Masyarakat

(MUAMMAR) (MOCHAMMAD SAIIN ALIM)