SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MUJIONO
Tempat/tgl lahir : MEDAN,12 MEI 1972
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No. 56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : BAGUS BIMANTORO

Tempat/tgl lahir : CURUP,24 DESEMBER 2002
Alamat : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No. 56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BENGKULU, 26 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa Saya yang bertanda tangan

LEYLAN NAULY HUTAGALUNG, ST MUJIONO

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAGUS BIMANTORO

Tempat/tgl lahir : CURUP,24 DESEMBER 2002
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No. 56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BENGKULU, 26 MARET 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUJIONO BAGUS BIMANTORO

Mengetahui Mengetahui
Kantor Kepala Urusan Agama Lurah/ Kepala Desa
Kecamatan Curup Kota

Drs.ISMUL KHALIDIN.M.HI. LEYLAN NAULY HUTAGALUNG, ST

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : BAGUS BIMANTORO

b. Tempat/tgl lahir : CURUP,24 DESEMBER 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No.56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BENGKULU, 26 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa Calon

MATERAI
10.000,-

LEYLAN NAULY HUTAGALUNG, ST BAGUS BIMANTORO

Camat……………………….

JIMMY RAMON,S.STP,M.Si
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUJIONO
Tempat/tgl lahir : MEDAN,12 MEI 1972
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No.56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG
selaku orang tua/wali dari :
Nama : BAGUS BIMANTORO
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : CURUP,24 DESEMBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No.56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

BENGKULU, 24 MARET 2021

Calon siswa Yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

BAGUS BIMANTORO MUJIONO

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : BAGUS BIMANTORO

Tempat/Tanggal lahir : CURUP,24 DESEMBER 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI – LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No.56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG
Nomor telepon : 089632026192

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BENGKULU, 26 MARET 2021

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

BAGUS BIMANTORO

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : BAGUS BIMANTORO

Tempat/Tanggal lahir : CURUP,24 DESEMBER 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI – LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No.56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG
Nomor telepon : 089632026192

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BENGKULU, 26 MARET 2021

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

BAGUS BIMANTORO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : BAGUS BIMANTORO

Alamat: : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No.56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021

Nomor Peserta: : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BENGKULU, 26 MARET 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Ta Materai(Tanda Tangan)

Rp 10.000,-

MUJIONO BAGUS BIMANTORO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : BAGUS BIMANTORO Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin LAKI – LAKI Alamat : JLN.D I PANJAITAN
Tanggal Lahir : 24 DESEMBER 2002 GANG TERATAI No. 56 RT 01 RW03
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
Suku : JAWA KAB.REJANG LEBONG
Tinggi Badan : 170cm KECAKAPAN
Berat badan : 74kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL JAWA …………………..
Mata : BULAT HITAM INDONESIA ...............................
Ciri lain : TIDAK ADA …………………... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 32 CURUP KOTA ………………………………………………
SMP : SMPN 1 CURUP KOTA ........................................................................
SMA : SMAN 1 REJANG ........................................................................
LEBONG
PT/Akd : …………………………. Prestasi:
1.

Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : MUJIONO

Tempat/tanggal lahir : MEDAN,12 MEI 1972
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No.56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG

2. Nama ibu kandung : MIRAWANTI

Tempat/tanggal lahir : CURUP,25 APRIL 1978
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JLN. AIR BANG SIRING RT 03 RW 01 KEL. AIR
BANG KEC. CURUP TENGAH KAB. REJANG
LEBONG

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
 Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
-

6. Saudara dari Bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MIATUB W 66TH KANDUNG IRT MEDAN
2. MARSINI W 62 TH KANDUNG IRT MEDAN
3. MARMI W 59TH KANDUNG IRT MEDAN
4. MARIAM W 55 TH KANDUNG IRT MEDAN
5. MARIANA W 51TH KANDUNG IRT MEDAN
MUHAMMA
6. P 46TH KANDUN PETANI MEDAN
D

7. Saudara dari Ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1.
SUPRIADI P KANDUNG SWASTA LEBONG
MUCHTARO
2. P 58TH KANDUNG PNS CURUP
M
YUNI
3. W 56TH KANDUNG WIRAUSAHA PAL.BATU
PARIDA

HERIANSYA
4. P 53 TH KANDUNG POLISI PALEMBANG
H
5. HERMAWI P 51 TH KANDUNG SWASTA CURUP
ENDAR
6. P 50 TH KANDUNG SWASTA CURUP
MIHARDI

BASUKI
7. P 47 TH KANDUNG WIRAUSAHA CURUP
RAHMAT

Lain-lain:
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Osis smansa 2019/2020(anggota)
b. Sparta football club(wakil ketua)
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Futsal
b. Sepak bola
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
LEYLAN NAULY BAGUS BIMANTORO
HUTAGALUNG, ST.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BENGKULU
 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : BAGUS BIMANTORO
Tempat/Tanggal Lahir : CURUP,24 DESEMBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No.56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
POLDA BENGKULU, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

A.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

................................................................... BAGUS BIMANTORO

SURAT PERNYATAAN SANGGUP DI TEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA

REPUBLIK INDONESIA DAN BERSEDIA DITUGASKAN PADA SEMUA FUNGSI
KEPOLISIAN
 1. Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAGUS BIMANTORO

Tempat / Tanggal Lahir : CURUP,24 DESEMBER 2002

Suku : JAWA

Agama : ISLAM

Alamat Lengkap : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No. 56

KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA

KAB.REJANG LEBONG

2. Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. Sanggup ditempatkan di mana saja di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia

setelah selesai mengikuti Pendidikan;

b. Bersedia di tugaskan pada Fungsi Kepolisian;

c. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar pernyataan ini, saya bersedia diambil
tindakan sesuai dengan hukum / Peraturan yang berlaku di Polri.

3. Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sebenar – benarnya.

Mengetahui BENGKULU, 26 MARET 2021

A.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU Yang membuat Pernyataan
KARO SDM

……………………………………………….. BAGUS BIMANTORO

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAGUS BIMANTORO

Tempat/tgl lahir : CURUP,24 DESEMBER 2002
PEKERJAAN : BELUM BEKERJA
Alamat : JLN.D I PANJAITAN GANG TERATAI No. 56
KEL.TALANG BENIH KEC.CURUP KOTA
KAB.REJANG LEBONG
Dengan ini saya menyatakan kesanggupan siap ditempatkan dimana saja diwilayah Hukum
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan diseluruh Bidang / Fungsi Kepolisian apabila saya
lulus dalam mengikuti seleksi Pendidikan Bintara Polri T.A. 2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sercara sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, kemudian ditutup dan ditanda tangani.

BENGKULU, 26 MARET 2021

Saya yang menyatakan

(Ta
Materai
nda
Rp 10.000,- Ta
nga

BAGUS BIMANTORO

MENGETAHUI KEDUA ORANG TUA / WALI

AYAH IBU

MUJIONO MIRAWANTI