24

1. Intervensi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan bersih jalan NOC NIC
nafas b.d peningkatan Status pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas 1. Menentukan kebutuhhan
produksi sekret (sekret yang 1. Identifikasi kebutuhan alat membuka jalan
tertahan, kental). Setelah dilakukan tindakan keperawatan actual/potensial pasien nafas
selama 3 x 24 jam,kriteria setelah di berikan untuk memasukkan alat 2. Meningkatkan ekspansi
intervensi kebersihan jalan napas kembali membuka jalan nafas dada
efektif 2. Posisikan pasien posisi 3. Untuk membantu
NOC: semi fowler mempermudah
Kriteria Hasil A T 3. Latihan nafas dalam dan mengeluarkan secret
Frekuensi pernafasan 1 5 batuk efektif 4. Untuk memastikan
Irama pernafasan 1 5 4. Suksion mulut dan kepatenan jalan
Kedalaman inspirasi 1 5 orofaring napas dan pertukaran
Kemampuan untuk 1 5 5. Monitor adanya sesak gas yang adekuat
mengeluarkan sekret nafas. 5. Untuk mengoptimalkan
Suara nafas tambahan 1 5 6. Auskultasi suara nafas pernapasan dan
Dispnea dengan aktifitas 1 5 kedua sisi paru memonitor kebutuhan
ringan 7. Lakukan fisioterafi dada oksigen
Batuk 1 5 6. Untuk mencatat adanya
Skala indikator suara tambahan.
1. Deviasi berat dari kisaran normal 7. Meningkatkan
2. Deviasi yang cukup cukup berat dari kepatenan jalan nafas
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal .
5. Tidak ada deviasi kisaran normal
2. Ketidakefektifan pola NOC NIC 1. Memastikan kecepatan,
nafas b.d hiperventilasi Status Penafasan Monitor Pernafasan irama dalam batas
normal dan tidak
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1. Monitor kecepatan , irama, kesulitan bernafas
24 jam status pernafasan klien tidak ada gangguan kedalaman, dan kesulitas 2. Memantau kesimetrisan
dengan kriteria hasil: bernafas pergerakan dada
2. Catat pergerakan dada, catat 3. Menghindari suara nafas
Kriteria Hasil A T ketidaksimetrisan,
tambahan yang
Frekuensi pernafasan penggunaan otot bantu nafas
1 5 memperparah sesak
dan retraksi pada otot
Kedalaman inspirasi 1 5 supraclaviculas dan nafas
Suara auskultrasi nafas 1 5 interkosta 4. Pola nafas diharapkan
Volume tidal 1 5 3. Monitor suara nafas dalam rentang normal
Saturasi Oksigen 1 5 tambahan seperti ngorok 5. Tidak terjadi
Skala Indokator atau mengi kekurangan kadar
1. Deviasi berat dari kisaran normal 4. Monitor pola nafas oksigen dalam darah
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal (bradipneu, takipneu, 6. Diharapkan tidak ada
3. Deviasi sedang dari kisaran normal hiperventilasi, pernafasan cairan atau benda asing
4. Deviasi ringan dari kisaran normal kusmaul, pernafasan 1:1) di dalam paru-paru
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal 5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor hasil rontgen foto
thorax
3. Gangguan pertukaran gas NOC NIC
b.d gangguan suplai O2, Status pernafasan : Pertukaran Gas Terapi oksigen 1. Untuk membuka jalan
kerusakan alveoli. 1. Bersihkan mulut,hidung, nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan sekresi trakea dengan 2. Mencegah terjadinya
selama 3 x 24 jam, kriteria hasil di harapkan tepat komplikasi
ventilasi dan oksigenisasi jaringan adekuat 2. Batasi (aktivitas) 3. Untuk memenuhi
merokok kebutuhan oksigen
3. Siapkan peralatan oksigen pasien
dan berikan melalui 4. untuk mencegah
sistem humidifier terjadinya komplikasi
4. Monitor aliran oksigen 5. Pada CO2 biasanya
5. Monitor posisi perangkat meningkat (bronchitis,
(alat) pemberian oksigen emfisema) dan PaO2
INDIKATOR A T
Tekanan persial oksigen di 1 5
darah arteri (PaO2)
Tekanan persial 1 5
karbondioksida di darah arteri
(PaCO2)
pH arteri 1 5
Saturasi oksigen 1 5
 Tidal karbondioksida akhir 1 5 6. Anjurkan pasien secara umum menurun,
Hasil rontgen dada 1 5 mengenai pentingnya sehingga hipoksia terjadi
Keseimbangan ventilasi dan 1 5 meninggalkan perangkat dengan derajat lebih
perfusi (alat) pemberian oksigen kecil atau lebih besar.
Dispnea saat istirahat 1 5 secara berkala untuk 6. Untuk menghindari
Dispnea dengan aktivitas 1 5 memastikan bahwa terjadinya sesak
ringan konsentrasi (yang lelah) berlanjutan
Perasaan kurang istirahat 1 5 ditentukan sedang 7. Pada CO2 biasanya
Sionosis 1 5 diberikan meningkat (bronchitis,
Skala Indokator 7. Monitor efektifitas terapi emfisema) dan PaO2
1. Deviasi berat dari kisaran normal oksigen (misalnya; secara umum menurun,
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal tekanan oksimetri,ABGs ) sehingga hipoksia terjadi
3. Deviasi sedang dari kisaran normal dengan tepat dengan derajat lebih
4. Deviasi ringan dari kisaran normal 8. masker oksigen /kanul
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal kecil atau lebih besar.
nasal setiap kali perangkat 8. Untuk mencegak iritasi
diganti atau infeksi
9. Sediakan oksigen ketika 9. Untuk mencegah
paisen terjadinya hal yang tidak
dibawa/dipndahkan di inginkan
Kehausan 1 5

Kram otot 1 5
Pusing 1 5
Skala Indikator
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
5. Hipertermi berhubungan NOC NIC
dengan Proses inflamasi Thermoregulasi Perawatan demam
1. Pantau suhu dan tanda- 1. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan keperawatan tanda vital lainya. indikator dengan cepat
selama 3 x 24 jam, kriteria hasil demam dapat 2. Monitor warna kulit dan penyimpangan dari
berkurang suhu. keadaan normalnya.
INDIKATOR A T 3. Monitor asupan dan 2. Untuk melihat
Peningkatan suhu 1 5 keluaran, sadari perubahan warna kulit
Cemas 1 5 perubahan kehilangan kemerahan
Meringis 1 5 cairan yang tak dirasakan. menunjukkan
Kehilangan nafsu makan 1 5 4. Kolaborasi pemberani peningkatan suhu tubuh.
Mual 1 5 obat atau cairan IV ( 3. Untuk pencatatan yang
Muntah 1 5 misalnya, antipiretik, agen akurat merupakan dasar
Skala indiktor antibakteri, dan agen anti untuk penggantian
1. Berat mengigil) cairan.
2. Cukup berat 5. Dorong konsumsi cairan 4. Untuk memberikan
3. Sedang 6. Lakukan tindakan antibiotik dapat
kompres hangat mencegah terjadinya
4. Ringan infeksi oleh bakteri dan
5. Tidak ada antipiretik untuk
. menurunkan demam.
5. Untuk menjaga
keseimbangan cairan
tubuh
6. Agar dapat membantu
menurunkan suhu tubuh