LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada klien .......... dengan ………………………….

Di ruang …………….. RS.............

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Ruangan

…………….. ……………..
NPP. NIP.

Mengetahui,

Kepala Ruangan
…………………..

……………..
NIP.
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

( LP )

1. Definisi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
2. Anatomi Fisiologi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………
3. Etiologi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
4. Tanda dan gejala
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
5. Patofisiologi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. Komplikasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
7. Penatalaksanaan dan pemeriksaan penunjang
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
8. Asuhan Keperawatan Teori
a. Pengkajian
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. Diagnosa (3)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
c. Rencana Asuhan Keperawatan (3)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
d. Implementasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
e. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

f. Daftar Pustaka ( minimal 5 buku )

1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI ( 2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta,
DPP PPNI
2. Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta DPP
PPNI
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
DPP PPNI
4. Buku Medis…………
5. Buku Medis…………
FORMAT/INSTRUMEN ASKEP KRITIS
Pengkajian
1. BIODATA
1) Nama
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Status perkawinan
5) Agama
6) Pekerjaan
7) Suku/ bangsa
8) Alamat

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
1) Keluhan utama
2) Riwayat keperawatan sekarang
3) Riwayat keperawatan dahulu
4) Riwayat keperawatan keluarga
5) Pola fungsi kesehatan Gordon

3. PEMERIKSAAN FISIK
B1 (Breath)
B2 (Blood)
B3 (Brain)
B4 (Bladder)
B5 (Bowel)
B6 (Bone)

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium
ECG, dll

5. PENATALAKSANAAN/TERAPI MEDIK
 ANALISA DATA

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawatan Tanda

o Tangan
1
___________________________________________(Kode SDKI)
____________________________________________________________________
2 ____________________________________________________________________
_________________________________ (Kode SDKI)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl Dx. Kep Tujuan Kriteria Intervensi TT

Hasil

1 _________ (Kode SLKI) Kriteria (Kode SIKI)

(Kode SDKI) Luaran Utama : Hasil Intervensi Utama :
Tujuan :
(Kode SIKI)
Intervensi Pendukung
(Kode SLKI) Kriteria :
Luaran Tambahan : Hasil
Tujuan :

2 (Kode SDKI)

CATATAN KEPERAWATAN
No Tgl No. Dx Tindakan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Tanggal Tanggal Tanggal

1. S
O
A
P

2. S
O
A
P
 FORMAT/INSTRUMEN Askep di RUANG GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

IDENTITAS

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … …
…
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A

Intervensi :
PRIMER SURVEY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A 1. Manajemen

airway;headtilt-chin
Keluhan Lain: ... ...
lift/jaw thrust
2. Pengambilan benda
asing dengan forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
………
BREATHING
2. Kerusakan pertukaran
gas b/d … … …

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen
… … ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag
Valve Mask
 Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt 3. Persiapan ventilator
mekanik
Keluhan Lain: … …
4. … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah
jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi
jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan
Defibrilasi
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
2. Kontrol perdarahan
Keluhan Lain: ... ... 3. ……
4. ……

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi
serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d
………
PRIMER SURVEY

3. ………

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

Intervensi :
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... 1. Berikan posisi head up
30 derajat
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
2. Periksa kesadaran dann
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada GCS tiap 5 menit
3. ………
Keluhan Lain : … …
4. ………
5. ………

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas
EXPOSURE jaringan b/d … … …
2. Kerusakan mobilitas
fisik b/d … … …
 3. ………

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik
inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. ………

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :
SECONDARY SURVEY

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. ………
2. ………
 Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...

Intervensi :
Palpasi ... ... 3. … … …
4. … … …
Dada:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Abdomen:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Pelvis:
SECONDARY SURVEY

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. ………
2. ………
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
 Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :

Keterangan : NAMA TERANG :

Daftar Diagnosa Keperawatan

Dx Kep 1 : _________________________________________________(Kode SDKI)
Dx Kep 2 : _________________________________________________(Kode SDKI)
Dx Kep 3 : _________________________________________________(Kode SDKI)

IMPLEMENTASI /CATATAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA Kep WAKTU Tindakan Keperawatan TTD
(menit)
Dx Kep 1 01.45 Kode SIKI = ..............
Luaran Utama : - ……………………………..
................... (Kode SLKI) 02.10 - ………………………………
- ………………………………..
……… - ………………………………

Dx Kep 2
Luaran Utama :
................... (Kode SLKI)

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA Kep WAKTU Catatan Perkembngan TTD
(Jam)
Dx Kep 1 01.45 -……………………………..
- ……………………………..
02.10 - ………………………………
- ………………………………..
Dx Kep 2 …….. - ……………………………..