FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama YULIANTI SAVITRI, S.Kep., M.A.R.S. 1 Nama AYU PURUHITA, SST
2 NIP 19870709 200804 2 001 2 NIP 19860916 200904 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I, III/d, 01 OKTOBER 2019 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK. I, III/b, 01 APRIL 2018
4 Jabatan KASIE ASUHAN DAN PELAYANAN KEPERAWATAN 4 Jabatan BIDAN AHLI PERTAMA
5 Unit Kerja RSUD dr. MURJANI SAMPIT 5 Unit Kerja RSUD dr. MURJANI SAMPIT
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.002 0.24 120 Laporan 100 12 Bulan
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.002 0.24 120 Laporan 100 12 Bulan -
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.003 0.36 120 Laporan 100 12 Bulan -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.003 0.36 120 Laporan 100 12 Bulan -
5 Memberikan asuhan kala I persalinan fisiologis 0.015 1.8 120 Laporan 100 12 Bulan -
6 Memberikan asuhan kala II persalinan fisiologis 0.005 0.60 120 Laporan 100 12 Bulan -
7 Memberikan asuhan kala III persalinan fisiologis 0.005 0.60 120 Laporan 100 12 Bulan -
8 Memberikan asuhan kala IV persalinan fisiologis 0.015 1.8 120 Laporan 100 12 Bulan -
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.003 0.36 120 Laporan 100 12 Bulan -
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 0.003 0.36 120 Laporan 100 12 Bulan -
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi 0.004 0.48 120 Laporan 100 12 Bulan -
12 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu atau keluarga sesuai kebutuhan 0.002 0.24 120 Laporan 100 12 Bulan -
13 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 0.005 0.25 50 Laporan 100 12 Bulan -
14 Melakukan asuhan neonatal esensial 0.005 0.25 50 Laporan 100 12 Bulan -
15 Melaksanakan tugas jaga shif malam 0.029 0.58 20 Laporan 100 12 Bulan -
16 Membuat karya tulis dibidang pelayanan kebidanan yang tidak dipublikasi dalam bentuk makalah 4 4.00 1 Makalah 100 12 Bulan -
17 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan 0.04 0.04 1 Laporan 100 12 Bulan -
JUMLAH 12.56
Sampit, 04 Januari 2021
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YULIANTI SAVITRI, S.Kep., M.A.R.S. AYU PURUHITA, SST

19870709 200804 2 001 19860916 200904 2 004
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama YULIANTI SAVITRI, S.Kep., M.A.R.S. 1 Nama HAYATI, Amd.Keb
2 NIP 19870709 200804 2 001 2 NIP 19770508 200604 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TINGKAT I, II/d
4 Jabatan KASIE ASUHAN DAN PELAYANAN KEPERAWATAN 4 Jabatan BIDAN PELAKSANA
5 Unit Kerja RSUD dr. MURJANI 5 Unit Kerja RSUD dr. MURJANI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Unsur Utama
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.110 110 Laporan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus patologis 0.0002 0.017 85 Laporan 100 12 Bulan -
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada kasus patologis 0.0002 0.017 85 Laporan 100 12 Bulan -
4 Menegakan diagnosa kebidanan pada kasus patologis 0.0002 0.017 85 Laporan 100 12 Bulan -
5 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis 0.0002 0.017 85 Laporan 100 12 Bulan -
6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.0003 0.026 85 Laporan 100 12 Bulan -
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologis 0.0004 0.034 85 Laporan 100 12 Bulan -
8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.0003 0.0255 85 Laporan 100 12 Bulan -
9 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.0013 0.1105 85 Laporan 100 12 Bulan -
10 Melakukan konseling pada pasien dengan kasus patologis 0.0026 0.221 85 Laporan 100 12 Bulan -
11 Melaksanakan evaluasi askeb pada pasien dengan kasus patologis 0.0003 0.026 85 Laporan 100 12 Bulan -
12 Mendokumentasikan asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.0003 0.0255 85 Laporan 100 12 Bulan -
13 Melaksanakan tugas jaga Shif di RS 0.032 5.79 181 Laporan 100 12 Bulan -
Unsur Penunjang
14 Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai peserta 0.75 0.75 1 kali 100 12 Bulan
JUMLAH 7.19
Sampit, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YULIANTI SAVITRI, S.Kep., M.A.R.S. HAYATI, Amd.Keb

19870709 200804 2 001 19770508 200604 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.110 110 Laporan 100 12 Bulan - 0.100 100 Laporan 83 12 Bulan - 249.91 83.30
2 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus patologis 0.017 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.016 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada kasus patologis 0.017 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.016 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
4 Menegakan diagnosa kebidanan pada kasus patologis 0.017 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.016 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
5 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis 0.017 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.02 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
6 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.026 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.024 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologis 0.034 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.03 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.0255 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.024 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
9 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.1105 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.104 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
10 Melakukan konseling pada pasien dengan kasus patologis 0.221 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.208 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
11 Melaksanakan evaluasi askeb pada pasien dengan kasus patologis 0.0255 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.024 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
12 Mendokumentasikan asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.0255 85 Laporan 100 12 Bulan - 0.02 80 Laporan 80 12 Bulan - 250.12 83.37
13 Melaksanakan tugas jaga shif di RS 5.79 181 Laporan 100 12 Bulan - 5.760 180 Laporan 80 12 Bulan - 255.45 85.15
Unsur Penunjang
14 Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai anggota 0.75 1 Kali 100 12 Bulan - 0.75 1 Kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
JUMLAH ANGKA KREDIT 7.19 7.11 1170.88
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 (Tugas tambahan)
2 (Kreatifitas)
83.63
Nilai Capaian SKP
baik

Sampit, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai,

#REF!
#REF!
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama
1 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional kebidanan lamanya 81-160 jam 2 1 Laporan 100 12 Bulan 2 1 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33
2 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.30 299 Laporan 100 12 Bulan - 0.28 276 Laporan 80 12 Bulan - 248.31 82.77
3 #REF! 0.555 185 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.54 180 Laporan 80 12 Bulan - #REF! #REF!
4 #REF! 0.74 185 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.72 180 Laporan 80 12 Bulan - #REF! #REF!
5 #REF! 0.925 185 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.9 180 Laporan 80 12 Bulan - #REF! #REF!
6 #REF! 0.74 185 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.72 180 Laporan 80 12 Bulan - #REF! #REF!
7 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.74 185 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.72 180 Laporan 80 12 Bulan - #REF! #REF!
8 #REF! 0.925 185 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.9 180 Laporan 80 12 Bulan - #REF! #REF!
9 #REF! 0.74 185 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.72 180 Laporan 80 12 Bulan - #REF! #REF!
10 #REF! 5.92 185 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 5.76 180 Laporan 80 12 Bulan - #REF! #REF!
11 #REF! 0.74 185 Laporan 100 12 Bulan - 0.72 180 Laporan 80 12 Bulan - 253.30 84.43
12 #REF! 0.37 185 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.36 180 Laporan 80 12 Bulan - #REF! #REF!
13 #REF! 13.3 185 Laporan #REF! 12 Bulan - 12.96 180 Laporan 80 12 Bulan - #REF! #REF!
14 Melaksanakan tugas di RS sebagai pengawas keliling 0.13 26 Laporan 100 12 Bulan - 0.13 25 Laporan 80 12 Bulan - 252.15 84.05
15 Melaksanakan tugas sebagai kepala tim kebidanan 1.50 299 Laporan 100 12 Bulan - 1.38 276 Laporan 80 12 Bulan - 248.31 82.77
Unsur Penunjang
16 Mengikuti seminar/pelatihan di bidang kebidanan sebagai peserta 1 1 Kali 100 12 Bulan - 1.00 1 Kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
17 Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai anggota 0.75 1 Kali 100 12 Bulan - 0.75 1 Kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
JUMLAH ANGKA KREDIT 31.39 30.55 #REF!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 (Tugas tambahan)
2 (Kreatifitas)
#REF!
Nilai Capaian SKP
baik

Sampit, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai,

#REF!
#REF!
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama
1 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional kebidanan lamanya 81-160 jam 2 1 Laporan 100 12 Bulan 2 1 Laporan 88 12 Bulan - 264.00 88.00
2 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.05 50 Laporan 100 12 Bulan - 0.04 40 Laporan 87 12 Bulan - 243.00 81.00
3 #REF! 0.150 50 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.12 40 Laporan 86 12 Bulan - #REF! #REF!
4 #REF! 0.20 50 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.16 40 Laporan 88 12 Bulan - #REF! #REF!
5 #REF! 0.28 50 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.224 40 Laporan 88 12 Bulan - #REF! #REF!
6 #REF! 0.25 50 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.2 40 Laporan 87 12 Bulan - #REF! #REF!
7 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.25 50 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.2 40 Laporan 88 12 Bulan - #REF! #REF!
8 #REF! 0.25 50 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.2 40 Laporan 85 12 Bulan - #REF! #REF!
9 #REF! 0.20 50 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.16 40 Laporan 88 12 Bulan - #REF! #REF!
10 #REF! 3.52 110 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 2.88 90 Laporan 88 12 Bulan - #REF! #REF!
11 #REF! 0.20 50 Laporan 100 12 Bulan - 0.16 40 Laporan 87 12 Bulan - 243.00 81.00
12 #REF! 0.10 50 Laporan #REF! 12 Bulan #REF! 0.08 40 Laporan 86 12 Bulan - #REF! #REF!
13 #REF! 7.2 100 Laporan #REF! 12 Bulan - 5.76 80 Laporan 89 12 Bulan - #REF! #REF!
14 Melaksanakan tugas di RS sebagai pengawas keliling 0.0504 9 Laporan 100 12 Bulan - 0.04 8 Laporan 89 12 Bulan - 253.89 84.63
15 Melaksanakan tugas sebagai kepala tim kebidanan 0.55 110 Laporan 100 12 Bulan - 0.45 90 Laporan 89 12 Bulan - 246.82 82.27
Unsur Penunjang
16 Mengikuti seminar/pelatihan di bidang kebidanan sebagai peserta 1 1 Kali 100 12 Bulan - 1.00 1 Kali 88 12 Bulan - 264.00 88.00
17 Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai anggota 0.75 1 Kali 100 12 Bulan - 0.75 1 Kali 88 12 Bulan - 264.00 88.00
JUMLAH ANGKA KREDIT 17.00 14.43 #REF!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 (Tugas tambahan)
2 (Kreatifitas)
#REF!
Nilai Capaian SKP
baik

Sampit, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai,

#REF!
#REF!