ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas klien
Nama : An. G No. Register : 1146XXXX
Usia : 5 Bulan Tanggal Masuk : 03/01/2020
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 06/01/2020
Alamat : Klayatan, Malang Sumber informasi : Orang Tua Klien
Nama orang tua : Ny. E
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS : Ibu Klien mengatakan Klien muntah – muntah terus dan
terlihat pucaat kebiruan. Beberapa hari sebelum MRS, Ibu mengatakan anak
sering rewel pada malam hari dan nafsu makannya berkurang.
 Saat Pengkajian : Ibu Klien mengatakan anaknya sudah tidak muntah –
muntah, tetapi masih sering rewel dan menangis. Pada saat pengkajian, an. G
juga masih terlihat pucat kebiruan (sianosis) di seluruh tubuh dan terlihat sesak.
2. Lama keluhan : 4 hari ( mulai dari MRS, Jum’at tgl 03/01/2020 sampai
Pengkajian, Senin, 06/01/2020)
3. Kualitas keluhan : Sedang
4. Faktor pencetus : PJP (Susp. TOF)
5. Faktor pemberat : Usia pasien yang masih bayi ( kurleb 5 bulan, minum Sufor.
6. Diagnosa medis : PJB (Sianotik) + Susp. TOF + Pneumonia
C. Riwayat kesehatan saat ini
Ibu An,. G mengatakan sebelum MRS anaknya sering rewel dan menangis, nafsu
makan berkurang (minum susu berkurang). Kemudian pada Jum’at, tanggal 03/01/2020,
An. G muntah – muntah setelah minum susu secara terus menerus sampai
mnegeluarkan cairan bening. Ibu An. G juga mengatakan bahwa anaknya juga sesak,
kemudian dibawa ke RSI Aisyiyah Malang. Di RSI Aisyiyah malang An. G diberikan
terapi oksigen dan infuse. Karena dikhawatirkan An. G mengalami dehidrasi berat dan
membutuhkan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui penyebab pasti penyakit An. g,
 maka An. G akhirnya dirujuk ke RSSA, Malang. An. G masuk melalui IGD, kemudian
besok siangnya (11.00 WIB), An. G dipindahkan ke Ruang HCU Anak. Di Ruang HCU
Anak klien diketahui didiagnosis mengalami kelainan jantung bawaan yaitu PJB Sianotik
+ TOF. Di Ruangan, klien dipasang monitor, terapi oksigen nasal canul, OGT, infuse
(plug).
Pada saat pengkajian didapatkan hasil An. G terlihat lemas, kesadaran Compos
Mentis, GCS 456, Nadi 116x/mnt, RR 36x/mnt, dan Suhu 36.1 oC. An. G terlihat pucat
kebiruan dan sesak, tidak ada bengkak dan tidak ada pendarahan.

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
c. Penyakit
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Tidak ada
d. Terakhir MRS :-
2. Alergi : Tidak ada

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Ibu hamil usia 31 tahun dan melakukan ANC rutin di bidan dan
Puskesmas. Ibu selalu meminum vitamin (obat) yang didapatkan saat kunjungan
ulang. Ibu melakukan USG sebanyak 1x (saat umur kehamilan 3 bulan).
Pertumbuhan dan perkembangan janin baik dan tidak ada tanda – tanda masalah
pada janin. Pada saat hamil, suami masih memiliki kebiasaan merokok. saat
kehamilan BB ibu naik kurleb 10 Kg.
2. Natal : Pasien merupakan anak kedua, lahir aterm (9 bulan), BBL: 3000 gr,
PB: 50 cm, cacat (-). Pada saat lahir, anak langsung menangis dan warna kulitnya
agak kebiruan. Kemudian anak menjalani rawat inap di Bidan selama semalam.
3. Postnatal : An. G menjalani rawat inap di Bidan selama semalam karena
kulitnya terlihat kebiruan. Setelah dirawat, bayi dibawa pulang. Klien tidak
menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan/ keabnormalan. Klien mendapatkan
perawatan seperti bayi pada umumnya.Klien dianjurkan untuk sering dijemur di pagi
hari, dan Ibu dianjurkan untuk sering menyusui bayinya. Pada saat usia kurang lebih
2 bulan,klien berhenti minum ASi karrena terlihat tidak suka (tidak mau menyusu)
untuk minum ASI. Kemudian ASI diganti Susu Formula.
 4. Imunisasi : Imunisasi dasar belum lengkap, yaitu Hep. B (+), BCG (+), Polio (+),
Pentabio (+), IPV (-)
F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Pertumbuhan : Klien termasuk bayi dengan berat badan normal, saat ini berat badan klien
6 kg pada usia 5 bulan
2. Perkembangan :
- Mengangkat kepala : usia 3 bulan
- Tengkurap : sejak usia 3 bulan
- Miring kanan-kiri : usia 4 bulan
- Kontak Mata (+), Senyum (+).
- Bicara : belum bisa dilakukan
- Berjalan : belum bisa dilakukan

G. Riwayat keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit kanker, DM, HT, Penyakit
Jantung atau Kebiruan. Hanya ayah klien memiliki riwayat penyakit Amandel.

GENOGRAM

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan
2. Bahaya kecelakaan
: Bersih, dibersihkan setiap hari. Di keluarga klien dan di
sekitar rumah klien tidak ada yang memelihara hewan ternak,
burung kenari ataupun kucing. Di depan rumah klien terdapat
tanaman-tanaman hias yang biasanya disirami setiap sore
: Tidak ada risiko kecelakaan, lingkungan rumah klien berada
 di perkampungan sehingga jarang dilewati oleh kendaraan
besar
3. Polusi : Tidak dekat dengan pabrik, sedikit polusi
4. Ventilasi : Baik, di setiap kamar terdapat ventilasi
5. Pencahayaan : Cukup
I. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 2 2
Mandi 2 2
Berpakaian 2 2
Toileting 2 2
Mobilitas ditempat tidur 2 2
Bermain 2 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak mampu

J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan Susu Formula Susu Formula
Frekuensi makan 2-3x/hari Setiap 3 jam/hari
Porsi yang dihabiskan Kurleb 100 cc 80% dari diit yang diberikan
(70 cc)
Nafsu makan Baik Kurang
Pantangan Tidak Ada Tidak ada
Kesulitan Tidak mau menyusu Klien masih kesulitan makan
melalui sendok
Jenis minuman Susu Formula Susu Formula
Frekuensi minum Setiap 3 jam/hari Setiap 3 jam/hari
Jumlah minuman - ± 70 cc/porsi

K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 1x/hari 1x/4 hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna/bau Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 4-5x/ hari 7-8 x/hari
(ganti pampers 3-4x/ hari)
Warna/bau Kuning jernih Kuning jernih
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada
L. Pola istirahat tidur
1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah sakit
Lama tidur Tidak menentu 1-2 jam
Kenyamanan setelah tidur - -
2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur ± 9-10 jam ± 9-10 jam
Kenyamanan setelah tidur - -
Kebiasaan sebelum tidur Ditemani ibu Dinyanikan lagi tidur dan di
puk - puk
Kesulitan Tidak ada Sering rewel dan menangis
Upaya mengatasi Tidak ada Dinyanyikan lagu tidur
sambil ditemani ibunya

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi Ya Ya (diseka)
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Menggunakan sabun Ya Ya
Keramas Ya Tidak
Frekuensi 2x/seminggu -
Penggunaan shampoo Ya -
Menggosok gigi Tidak Tidak
Frekuensi
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju 2x/hari 1x/ hari
Frekuensi memotong kuku 1x/seminggu Tidak
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada
N. Pola koping keluarga
1. Pengambil keputusan: Sepenuhnya orang tua
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: keluarga khawatir dengan kondisi
anaknya dan selalu berdoa untuk kesembuhannya serta menerima keadaan
anaknya.
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: menyelesaikan secara
bersama-sama dan berdoa.
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: keluarga berharap agar anak segera
sembuh dan dapat cepat pulang
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: sering merasa khawatir

O. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga : anak
2. Sistem pendukung keluarga : orang tua
3. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah
sakit: merasa cemas dan khawatir dengan kondisi anaknya
5. Upaya yang dilakukan: berdoa demi kesembuhan anak

P. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: anak terlihat lemas, terpasang infus.
 Kesadaran : GCS 456, kompos mentis
 Tanda-tanda vital
o Suhu : 36,1 oC
o RR : 36 x/menit
o Nadi : 116 x/m
o SpO2 : 70%
 Panjang badan: 64 cm
 Berat Badan: 6 kg
 Lingkar kepala: 41 cm
 Lingkar Lengan Atas : 11 cm
2. Kepala & leher
a. Kepala
 Inspeksi : Mesocephal, hematom (-), rambut tersebar merata, tidak ada
lesi di kulit kepala, ubun-ubun teraba cekung (normal)
 Palpasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan

b. Mata
 Inspeksi : Mata ananemis, sklera anikterik, bulat, kantung mata sedikit
menonjol
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada cairan abnormal di sekitar
mata

c. Hidung
 Inspeksi : Bentuk simetris, terpasang nasal kanul dan selang NGT,
terdapat sekret di lubang hidung
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada deformitas

d. Mulut, tenggorokan dan Leher

 Inspeksi : bibir kering (pecah – pecah), lidah terdapat sekret berwarna
putih susu, tidak
ada peradangan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis
 Palpasi : tidak ada abnormalitas, tidak ada deformitas

e. Telinga
 Inspeksi : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan, simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

3. Thorak dan dada

a. Paru
 Inspeksi :tidak terdapat otot bantu napas (retraksi dinding dada dan
pernapasan diafragma), pernapasan dalam, pernapasan cepat, tidak ada
kebiruan pada dada
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Resonan
 Auskultasi :
 Ronkhi (+) Wheezing (-)
(-) (-)
(-) (-)
(-) (-)

b. Jantung
 Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5
 Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS 5 midclavikulka sinistra,
frekuensi cepat
 Perkusi : dullnes
 Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal, murmur (+)

4. Payudara dan ketiak

 Inspeksi : simetris, tidak ada nyeri, terpasang chest padding monitor
EKG
 Palpasi : tidak ada massa, benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada nyeri tekan

5. Punggung dan tulang belakang : simetris, tidak terdapat massa, tidak ada benjolan

6. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada memar, perut supel, umbilikus menonjol
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak terasa hepar dan tidak teraba lien, tidak
ada distensi otot abdomen, tidak ada nyeri tekan (terutama pada
umbilikus yang menonjol), tidak ada asites
 Perkusi : pekak pada hepar, timpani pada regio abdomen
 Auskultasi : bising usus (+), 5-6x/menit

7. Genetalia dan anus

 Inspeksi : Mikropenis, tidak ada lesi, lubang anus (+) kemerahan (-) ruam
popok (-)
 Palpasi : Tidak ada benjolan, normal, testis sudah masuk ke dalam skrotum

8. Ekstremitas
 Atas : tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema, terpasang plug infuse di
punggung tangan sebelah kanan, kekuatan tonus otot (+)/(+), kulit pucat kebiruan
  Bawah : tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema, kekuatan tonus otot (+)/(+),
kulit pucat kebiruan

9. Sistem neurologi
Reflek normal, reflek fisiologis (+)/(+)
Reflek bayi: Tendon (+), Moro (kurang), Rooting (kurang tanggap), Menghisap
(Kurang), Babinski (+), Menggenggam (+), Menangis (+), Tonus leher (+)

10. Kulit dan kuku

 Kulit : turgor kulit agak kering, CRT <3 detik
 Kuku : terdapat tanda muncul clubbing fingers (rigan), sianosis di bagian
ujung-ujung kuku

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium (03/01/2020)
JENIS PENGECEKAN HASIL KISARAN NORMAL
Hematologi
Hemoglobin (Hb) 8,7 gr/ dl 11,4 – 15,1 gr/ dl
Eritrosit (RBC) 6
5,63 10 / 4 – 5 106/
Leukosit (WBC) 5,28 103/ 4,7 – 11,3 103/
Hematokrit 33,20% 38 – 42%
Trombosit (PLT) 3
199 10 / 142 - 424 103/
MCV 59,00 fL 80 – 93 fL
MCH 15,50 pg 27 – 31 pg
MCHC 26,20 gr/ dL 32 – 36 gr/ dL
RDW 23,00% 11,5 – 14,5%
PDW -fL 9 – 13 fL
MPV -fL 7,2 – 11,1 fL
P-LCR -% 15 – 25%
NRBC Absolute 0,08 103/
NRBC Percent 1,5%
HITUNG JENIS
Eosinofil 0% 0 – 4%
Basofil 0,0% 0 – 1%
Neutrofil 49,6% 51 – 67%
Limfosit 44,1% 25 – 33%
Monosit 6,3% 2 – 5%
Eosinofil Absolut 0,00 103/
Basofil Absolut 0,00 103/
Neutrofil Absolut 2,62 103/
 Limfosit Absolut 2,33 103/
Monosit Absolut 0,33 103/ 0,16 – 1 103/
Immature Granulosit (%) 0,40%
Immature Granulosit 0,02 103/
FAAL HEMOSTASIS
PPT
Pasien 12,10 detik 9,4 – 11,3
Kontrol 10,9 detik
INR 1,18 < 1,5
APTT
Pasien 25,40 detik 24,6 – 30,6
Kontrol 25,6 detik
Faal Hati
SGOT 45 0 – 40
SGPT 13 0 – 45
Albumin 3,14 3,5 – 5,5

Hasil Pemeriksaan Radiologi (03/01/2020)

Foto Thorax AP
Kesimpulan : Peningkatan corakan vascular paru disertai cardiomegali dengan konfigurasi
RVH suspek conginetal heart disease, right to left shunt (konfirmasi hasil echo).

R. Terapi
 Injeksi :
- Ampicilin 3x400 mg (3)
- Gentamicin 1x45 mg (3)
- Paracetamol 3x60 mg
 Terapi Oral:
- Sucralfat 3x2 cc
- Bolus D10% 12 cc
 Terapi Nebulizer Ventolin / 2 jam
 O2 NC 2-3 lpm
ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 Data Subjektif: Faktor Pencetus Penurunan Curah
(Penyakit jantung Bawaan) Jantung
 Ibu An. G mengatakan
An. G mengalami sesak ↓
napas Perkembangan atrium

Data Objektif: abnormal

↓
 Nafas cepat dan dangkal
Terdapat defek antara atrium
 RR 36x/menit
 Nadi 116x/menit kanan dan atrium kiri
 SpO2 = 70% ↓
 Murmur (+) Volume atrium kanan
 Gelisah, rewel, sering
meningkat
menangis
↓
Kompensasi hipertrofi pada
ventrikel kanan
↓
Kerja jantung semakin berat
↓
Terjadi takikardi, dan dispnea,
SpO2 menurun
↓
Penurunan Curah Jantung
2 DS : Faktor Pencetus Ketidakefektifan
(Penyakit jantung Bawaan) Perfusi Jaringan
 Ibu An. G
mengatakan An. G ↓ Perifer
mengalami sesak Perkembangan atrium
napas
abnormal
 Nafsu makan An. G
menurun ↓
Terdapat defek antara atrium
kanan dan atrium kiri
DO : ↓
- Nafas cepat dan dalam Volume atrium kanan
- RR : 36x/menit meningkat
- Nadi : 116 x/menit
↓
- Suhu: 37,1 oC
- Terapi O2 NC 2-3 lpm Kompensasi hipertrofi pada
- Nebulizer ventolin/ 2 ventrikel kanan
 jam ↓
- SpO2 = 70% Kerja jantung semakin berat
- CRT > 3 detik
↓
- Sianosis (Kulit seluruh
tubuh terlihat pucat Terjadi takikardi, dan dispnea,
kebiruan) SpO2 menurun
- Clubbing Finger
↓
(ringan)
Penurunan Curah Jantung
↓
Suplai darah kaya O2
terganggu dan kurang ke
jaringan – jaringan perifer
↓
Gangguan Perfusi Jaringan
Perifer
3 DS: Terdapat defek antara atrium Ketidakefektifan
kanan dan atrium kiri Pola Napas
- Ibu An. G mengatakan
An. G sesak ↓
Volume atrium kanan
DO:
meningkat
- Nafas cepat dan dalam
↓
(sesak)
- RR : 36x/menit Aliran darah ke pulmonal
- Nadi : 116 x/menit meningkat
- Suhu: 37,1 oC ↓
- Terapi O2 NC 2-3 lpm
- Nebulizer ventolin/ 2 Peningkatan kapiler paru
jam ↓
- terpasang ventilator Tekanan hidrostatik meningkat
mekanik
↓
- SpO2 = 70%
Klien mengalami sesak napas,
SpO2 menurun

↓
Ketidakefektifan Pola Napas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruang : 7 HCU
Nama Pasien : An. G
Diagnosa : PJB (Sianotik) + Susp. TOF

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

Dx MUNCUL TANGAN
1 06/01/2020 Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan
sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan adanya
malformasi jantung
2 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d penurunan
sirkulasi (anoxia kronis, serangan sianotik akut)
3 Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan
hiperventilasi yang dialami klien ditandai dengan adanya
sesak nafas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DX KRITERIA HASIL NOC INTERVENSI NIC

1. Penurunan Tujuan NIC: Regulasi

Curah jantung Hemodinamik
Setelah dilakukan asuhan selama 1 X 7 Jam penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria
Kriteria Hasil : terdapat peningkatan pada indikator NOC 1. Kaji keluhan sesak
2. Posisikan pasien semi
NOC
fowler 30° knee up 15°
Status Sirkulasi 3. Ukur dan evaluasi TD
sistolik pada arteri
Target Indikator
brachialis

No Indikator 1 2 3 4 5 4. Kolaborasi pemberian obat

vasodilator untuk sirkulasi
1 Keluhan sesak Sangat Berat Berat Sedang Ringan Tidak ada
sistemik dan pulmonal.
tidak ada
5. Ukur dan evaluasi TD

2. Frekuensi nadi <30 30-39 40-49 50-59 60-100 diastolic pada arteri

yang brachialis
>130 121 - 130 110 -120 101 - 110
diharapkan 6. Kolaborasi pemberian obat
oral untuk vasodilator
(60-100 x/m)
sirkulasi sistemik dan
sirkulasi pulmonal
7. Ukur dan evaluasi nadi
3. Irama jantung Asistole Disritmia SB/ST Sinus Sinus
 yang Aritmia Ritme Radialis
diharapkan 8. Monitor irama pada
perekaman EKG
9. Auskultasi bunyi jantung
dan catat hasilnyaUkur dan
4. Bunyi jantung S1S2 S1S2 S1S2 S1S2 Split S1S2
monitor Saturasi O2 pada
abnormal tidak Tunggal Tunggal Tunggal Tunggal
Tidak ada Vena perifer di digitus
ada
Murmur Murmur Murmur Gallop Tidak ada secendus
Gallop
Derajat 5-6 Derajat 3-4 Derajat 1-2 Tidak ada 10. Auskultasi bunyi nafas
murmur Tidak ada dan catat hasilnya
murmur
11. Ukur dan monitor intake
5. Saturasi < 50 % 50 – 59 % 60 – 79 % 80 – 95 % 95% - dan Output
Oksigen vena 100%
12. Kaji dan catat adanya
Perifer
Edema perifer pada
6. Suara nafas Wheezing Rales Wheezing Wheezing/ Bronchial ekstremitas tangan kanan
Tambahan dan Ronchi Ronchi dan tangan kiri Ekstremitas
Ronchi Bronchove
sikule bawah beserta kaki kanan
pRales dan kaki kiri.
Vesikuler

7. Dalam 24 jam Tidak Tidak Tidak Tidak Seimbang

intake dan seimbang seimbang seimbang seimbang
output stabil sangat berat berat moderat
 Rinagan

2. Ketidakefektifa Tujuan      : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam selama proses keperawatan diharapkan NIC   :  Perawatan sirkulasi
n Perfusi perfusi jaringan efektif
Intervensi :
Jaringan Perifer Noc         : Perfusi jaringan perifer
a.  Melakukan sirkulasi perifer
secara komprehensif

b.   Kaji tingkat rasa tidak

nyaman/ nyeri

c.   Pantau status cairan

Indikator 1 2 3 4 5 meliputi asupan dan haluaran
Fungsi otot utuh
d.   Rendahkan ekstremitas
Kulit utuh, warna untuk menigkatkan sirkulasi
normal arteri yang tepat.
Denyut proximal
dan perifer distal e.       Anjurkan latihan gerak
aktif/pasif selama tirah baring
kuat dan simetris
(ROM)
 Indicator skala :

1 = Ekstrem
2 = Berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = tidak terganggu

3. Ketidakefektifa TUJUAN : NIC :

n Pola Napas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 7 jam Gangguan pertukaran pasien teratasi Manajemen Jalan Napas
dengan kriteria hasil: Terdapat peningkatan pada indikator NOC
NOC : Status Pernapasan 1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Target Indikator
2. Auskultasi suara napas,
NO Indikator 1 2 3 4 5
catat area yang
1 Frekuensi >100x/ 90-100x/ 70-80x/ 50-60x/ menit 30-40x/ menit ventilasinya menurun
pernapasan menit menit menit atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
3. Kelola penggunaan
2 Saturasi < 50 % 50 – 59 % 60 – 79 % 80 – 95 % 95% - 100%
nebulizer sesuai dengan
Oksigen vena
kebutuhan
Perifer
4. Monitor status
3 Penggunaan /Sangat Berat Sedang Ringan Tidak ada pernapasan dan
otot bantu Berat oksigenasi sebagaimana
pernapasan mestinya

Terapi Oksigen

1. Pertahankan kepatenan
jalan napas
2. Berikan oksigen
tambahan sesuai yang
dianjurkan
3. Monitor aliran oksigen
4 Irama Irama Irama napasIrama Irama napas:Irama napas: 4. Monior keefektifan
pernapasan napas: : Cheynnapas: Periodik Teratur pemberian oksigen
APNEU stokes Kusmaul tdkteratur dengan tepat
5. Amati tanda-tanda
hipoventilasi induksi
oksigen
5 Bunyi Nafas Wheezing Rales Wheezing Wheezing/ Normal
Saat Istirahat dan Ronchi
Ronchi Ronchi Vesikuler, Terapi Intravena (IV)
bronchovesiku
Rales 1. Periksa tipe cairan,
ler, bronchial
jumlah, kadaluarsa,
karakteristik dari cairan
2. Lakukan lima prinsip
benar sebelum memulai
6 Jari tubuh/ Sangat Berat Cukup Ringan Tidak Ada
infus atau pemberian
Clubbing finger Berat
pengobatan
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Catat asupan dan output
dengan tepat
5. Monitor tanda phlebitis
infus dan infeksi lokal
 IMPLEMENTASI

Ruang : 7 HCU
Nama Pasien : An. G
Diagnosa : PJB (Sianotik) + Susp. TOF
No.
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
Kep
06/01/2020 1 08.00  Melakukan pengkajian mengenai keluhan klien S:
saat ini Ibu klien mengatakan anak masih lemas, dan sedikit sesak
 Melakukan pengukuran TTV O:
 Melakukan observasi monitor mekanik secara - Keadaan umum : lemas

berkala - GCS 456

 Memberikan terapi O2 NRBM 6-8 lpm - Konjungtiva ananemis

 Mengukur dan mengobservasi KU dan - Suhu : 36,7 C

Kesadaran klien - Nadi : 122 x/m

 Memberikan terapi injeksi Ampicilin (2) 3x400 mg - RR : 32x/m

- Injeksi Ampicilin (2) 3x400 mg (+)
 Memberikan terapi injeksi Gentamicin (2) 1x45
- Injeksi Gentamicin (2) 1x45 mg (+)
mg
- Injeksi Paracetamol 3x60 mg (+)
 Memberikan terapi injeksi Paracetamol 3x60 mg
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi dilanjutkan, pemberian obat dan observasi KU dan
TTV
06/01/2020 2 08.00  Melakukan Observasi SpO2 S:
  Melakukan observasi KU - Ibu klien mengatakan anaknya masih terlihat pucat dan
 Memantau status cairan pasien (intake & output) kebiruan
 Mendukung keluarga dan mengajarkan orangtua - Ibu klien mengatakan An. G masih sering rewel dan
pasien untuk melakukan ROM pada pasien. menangis
O:
- GCS 456
- Keadaan umum : Lemah
- RR 32x/ menit
- SpO2 = 80%
- Kulit pucat kebiruan
- CRT<2 detik
- Clubbing finger (ringan)
- Mata cowong
- Intake cairan/ 24 jam = 587.2 cc
- Output cairan/ 24 jam = 650 cc
- Balance cairan = I – O = 587.2 – 650 = - 62.8 cc
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
06/01/2020 3 08.00  Mengkaji keluhan sesak klien S:
 Mengkaji pemberian oksigen yang sudah - Ibu klien mengatakan anaknya masih mengalami sesak
terpasang namun sudah menurun
 Memberikan terapi Nebulizer Ventolin/ 2 jam O:
- GCS 456
- Keadaan umum : Lemah
- RR 32x/ menit
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Intervensi dilanjutkan, observasi Ku dan TTV, pemberian
terapi nebulizer ventolin/ 2 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. G TANGGAL : 07/01/2020

DX. MEDIS : PJB (Sianotik) + Susp. TOF RUANG : R. 7 HCU Anak
S O A P I E
Ibu klien - Suhu : 36.4 C Penurunan 1. Kolaborasi pemberian obat oral  Melakukan pengkajian S:
mengatakan - Nadi : 132 x/m Curah Jantung untuk vasodilator sirkulasi mengenai keluhan Ibu klien mengatakan sesak
anaknya masih - Keadaan umum: sistemik dan sirkulasi pulmonal klien saat ini yang dialami klien berkurang
sesak, pucat Lemah 2. Ukur dan evaluasi nadi Radialis  Melakukan pengukuran O:
kebiruan sudan - GCS 456 3. Monitor irama pada perekaman TTV - Konjungtiva ananemis
berkurang - Konjungtiva EKG  Melakukan observasi Suhu : 36.8 C
ananemis 4. Auskultasi bunyi jantung dan monitor mekanik Nadi : 138x/m
- Pucat kebiruang catat hasilnyaUkur dan monitor secara berkala RR : 36x/mnt
berkurang Saturasi O2 pada Vena perifer di  Memberikan terapi O2 SpO2 : 84%
digitus secendus NRBM 6-8 lpm A: Masalah Teratasi Sebagian
5. Auskultasi bunyi nafas dan  Mengukur dan P: Intervensi dilanjutkan,
catat hasilnya mengobservasi KU dan mengobservasi adanya tanda-
6. Ukur dan monitor intake dan Kesadaran klien tanda hiperventilasi, takikardi
Output  Memberikan terapi
injeksi Ampicilin (2)
3x400 mg
 Memberikan terapi
injeksi Gentamicin (2)
 1x45 mg
 Memberikan terapi
injeksi Paracetamol
3x60 mg

CATATAN PERKEMBANGAN
 NAMA KLIEN : An. G TANGGAL : 07/01/2020
DX. MEDIS : PJB (Sianotik) + Susp. TOF RUANG : R. 7 HCU
S O A P I E
Ibu klien  GCS 456 Ketidakefektif 1.  Melakukan sirkulasi perifer  Melakukan Observasi S:
mengatakan  Keadaan umum an Perfusi secara komprehensif SpO2 - Ibu klien mengatakan
anak tidak di : Lemah jaringan 2. Kaji tingkat rasa tidak  Melakukan observasi KU anaknya masih terlihat
nebul mulai 2 Kesadaran: cm Perifer nyaman/ nyeri  Memantau status cairan pucat dan kebiruan
hari yang lalu, RR 36x/ menit 3. Pantau status cairan meliputi pasien (intake & output) - Ibu klien mengatakan
anak masih asupan dan haluaran  Mendukung keluarga An. G masih sering
sesak 4. Rendahkan ekstremitas dan mengajarkan rewel dan menangis
untuk menigkatkan sirkulasi orangtua pasien untuk O:
arteri yang tepat. melakukan ROM pada - GCS 456
5. Anjurkan latihan gerak pasien. - Keadaan umum :
aktif/pasif selama tirah baring Lemah
(ROM) - Suhu : 36.8 C
- Nadi : 138x/m
- RR : 36x/mnt
- SpO2 : 84%
- Kulit pucat kebiruan
- CRT<2 detik
- Clubbing finger (ringan)
- Mata cowong
- Intake cairan/ 24 jam =
- Output cairan/ 24 jam =
 - Balance cairan =
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An. G TANGGAL : 07/01/2020
DX. MEDIS : PJB (Sianotik) + Susp. TOF RUANG : R. 7 HCU
S O A P I E
Ibu klien  GCS 456 Ketidakefektif 1. Posisikan pasien untuk  Mengkaji keluhan sesak S:
mengatakan an Pola memaksimalkan ventilasi - Ibu klien mengatakan
 Keadaan umum : klien
anaknya masih mengalami
anak tidak di Lemah Napas 2. Auskultasi suara napas,  Mengkaji pemberian sesak namun sudah
nebul mulai 2 catat area yang oksigen yang sudah menurun
Kesadaran: cm
O:
hari yang lalu, ventilasinya menurun atau terpasang
RR 36x/ menit - GCS 456
anak masih tidak ada dan adanya
 Memberikan terapi - Keadaan umum : Lemah
suara tambahan - RR 32x/ menit
sesak Nebulizer Ventolin/ 2 jam
3. Kelola penggunaan A: Masalah Teratasi Sebagian
 Memberikan terapi O2
nebulizer sesuai dengan P: Intervensi dilanjutkan,
kebutuhan NRBM 6-8 lpm
observasi Ku dan TTV,
4. Monitor status pernapasan
pemberian terapi nebulizer
dan oksigenasi
ventolin/ 2 jam
sebagaimana mestinya
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. G TANGGAL : 08/01/2020

DX. MEDIS : PJB (Sianotik) + Susp. TOF RUANG : R. 7 HCU Anak
S O A P I E
Ibu klien - Suhu : 36.4 C Penurunan 1. Kolaborasi pemberian obat oral  Melakukan pengkajian S:
mengatakan - Nadi : 132 x/m Curah Jantung untuk vasodilator sirkulasi mengenai keluhan Ibu klien mengatakan sesak
anaknya masih - Keadaan umum: sistemik dan sirkulasi pulmonal klien saat ini yang dialami klien berkurang
sesak, pucat Lemah 2. Ukur dan evaluasi nadi Radialis  Melakukan pengukuran O:
kebiruan sudan - GCS 456 3. Monitor irama pada perekaman TTV - Konjungtiva ananemis
berkurang - Konjungtiva EKG  Melakukan observasi Suhu : 36.6 C
ananemis 4. Auskultasi bunyi jantung dan monitor mekanik Nadi : 138x/m
- Pucat kebiruang catat hasilnyaUkur dan monitor secara berkala RR : 32x/mnt
berkurang Saturasi O2 pada Vena perifer di  Memberikan terapi O2 SpO2 : 84%
digitus secendus NRBM 6-8 lpm A: Masalah Teratasi Sebagian
5. Auskultasi bunyi nafas dan  Mengukur dan P: Intervensi dilanjutkan,
catat hasilnya mengobservasi KU dan mengobservasi adanya tanda-
6. Ukur dan monitor intake dan Kesadaran klien tanda hiperventilasi, takikardi
Output  Memberikan terapi
injeksi Ampicilin (2)
3x400 mg
 Memberikan terapi
injeksi Gentamicin (2)
1x45 mg
 Memberikan terapi
injeksi Paracetamol
3x60 mg
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An. G TANGGAL : 08/01/2020
DX. MEDIS : PJB (Sianotik) + Susp. TOF RUANG : R. 7 HCU
S O A P I E
Ibu klien  GCS 456 Ketidakefektif 1. Melakukan sirkulasi  Melakukan Observasi S:
mengatakan  Keadaan umum an Perfusi perifer secara SpO2 - Ibu klien mengatakan
anak tidak di : Lemah jaringan komprehensif  Melakukan observasi KU anaknya masih terlihat
nebul mulai 2 Kesadaran: cm Perifer 2. Kaji tingkat rasa tidak  Memantau status cairan pucat dan kebiruan
hari yang lalu, RR 36x/ menit nyaman/ nyeri pasien (intake & output) - Ibu klien mengatakan
anak masih 3. Pantau statuscairan  Mendukung keluarga An. G masih sering
sesak meliputi asupan dan dan mengajarkan rewel dan menangis
haluaran orangtua pasien untuk O:
4. Rendahkan ekstremitas melakukan ROM pada - GCS 456
untuk menigkatkan pasien. - Keadaan umum :
sirkulasi arteri yang Lemah
tepat. - RR 32/ menit
5. Anjurkan latihan gerak - SpO2 = 78%
aktif/pasif selama tirah - Kulit pucat kebiruan
baring (ROM) - CRT<2 detik
- Clubbing finger (ringan)
- Mata cowong
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An. G TANGGAL : 08/01/2020
DX. MEDIS : PJB (Sianotik) + Susp. TOF RUANG : R. 7 HCU
S O A P I E
Ibu klien  GCS 456 Ketidakefektifan 1. Posisikan pasien untuk  Mengkaji keluhan sesak S:
mengatakan Pola Napas memaksimalkan - Ibu klien mengatakan
 Keadaan umum : klien
anaknya masih mengalami
anak sudah Lemah ventilasi  Mengkaji pemberian sesak namun sudah
berkurang 2. Auskultasi suara napas, oksigen yang sudah menurun
Kesadaran: cm
O:
sesaknya RR 36x/ menit catat area yang terpasang - GCS 456
ventilasinya menurun -
 Memberikan terapi Keadaan umum : Lemah
atau tidak ada dan - RR 32x/ menit
Nebulizer Ventolin/ 2 jam
adanya suara tambahan A: Masalah Teratasi Sebagian
 Memberikan terapi O2
3. Kelola penggunaan P: Intervensi dilanjutkan,
NRBM 6-8 lpm
nebulizer sesuai dengan observasi Ku dan TTV,
kebutuhan
pemberian terapi nebulizer
4. Monitor status
ventolin/ 2 jam
pernapasan dan
oksigenasi sebagaimana
mestinya