RESIUME TENTANG MODEL PENDOKUMENTASIAN CBE DAN CPR

DOSEN PEMBIMBING : SITI FATIMAH,SST.,M.Bmd

DISUSUN OLEH :
NAMA : Kiki Fatmala Sari
NIM : PO.71.24.3.19.052
TINGKAT : 2B

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

PRODI D3 KEBIDANAN MUARA ENIM

TAHUN AJARAN 2020/2021

A. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) 
Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.

1. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

2. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar
harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta
harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing- masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

3. Format CBE meliputi :

a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE

a. Keuntungan
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
 3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

b. Kerugian
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.
.

B. PENDOKUMENTASIAN CPR ATAU SISTEM KOMPUTERISASI

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang
berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan
dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi
dengan system komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan
pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protocol, meningkatkan
penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada
pasien.
Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik, antara lain:
akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki
komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar,
meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan
dokumentasi dengan system komputerisasi, adalah: malfunction, impersonal effect, privacy,
informasi tidak akurat, kosa kata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus
disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit computer.
Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit, meliputi seluruh
kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit
sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana
perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil
pengobatan, klasifikasi pasien dan catatan perkembangan pasien.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara
lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas pengguna,
pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter),
kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan
administrasi.
Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang paling
diminati dalam pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan kebidanan. Banyak
institusi membuat atau membeli system informasi komputerisasi yang menunjang praktik
keperawatan/kebidanan. Berbagai kelompok dalam industry pelayanan kesehatan
menggunakan istilah computer dengan berbagai cara, salah satunya adalah Catatan Pasien
Berbasis Komputer (computer based patient records, CPR).

1. Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR)

Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:
1. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus
dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien
daripada system berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan
hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin
sulit untuk mencari informasi intinya.
2. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak dapat
dilakukan oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang
berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan dicetak.
System pencatatan berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara
tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari fasilitas atau
institusi lain.
3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi
yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan
 kesehatan yang lain. Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan
pasien dan pengumpulan data yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien
pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.
4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan
dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan
kebidanan.

2. Prasyarat diberlakukannya CPR

Sedikitnya terdapat 5 kunciutama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut ini yang
diperlukan untuk menunjang CPR (Adrew, Dick, 1995a cit. Iyer and Champ, 2005):
1. Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel,
yang akan mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis yang akan
disimpan
2. Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis
yang arsitekyurnya dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan semua
anggota tim pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi media mengenai
pesien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa detik.
3. Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat (seperti
mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light).
4. Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan
individu.
5. Dukungan system otomatis. System harus mengantisipasi dan mendukung proses
klinis serta berfikir melalui system pendukung. Hal ini harus mencakup akses ke
system ahli, data dasar pengetahuan, literature medis, umpan balik hasil, dan
masukkan kualitas/biaya  semua yang akan digunakan dalam pembuatan
keputusan klinis.

3. Set data minimum dan elemen data kesehatan inti

Banyak hal yang perlu  dilakukan sebelum penggunaan CPR meluas. Pembuatan kamus
data klinis, yang sangat berguna di banyak area, termasuk sector pemerintah dan swasta
merupakan bagian dari set data minimum. Set data minimum didefinisikan sebagai
‘rangkaian minimum poin-poin informasi dengan definisi dan katagori yang sama, berkaitan
dengan aspek atau dimensi tertentu dari system pelayanan kesehatan, berguna untuk
memenuhi kebutuhan penting dari berbagai pengguna’ (Mc. Cormick et al, 1997 cit. Iyer and
Champ,2005)
Set data minimum yang paling banyak digunakan di Amerika dan Canada adalah
Uniform Hospital Discharge data set, Financial Uniform Minimum Data Set, dan Long Term
Healt Care Minimum Data Set. Luasnya penggunaan set data tersebut mendorong
dikeluarkannya mandate dari Healt Care Financing Aministration kepada Medicare dan
Medicaid Healt Insurance Portability and Accountability Act 1996, yang mengharuskan
pemakaian set data standar nasional untuk berbagai transaksi layanan kesehatan
administrative dan financial. Pemerintah setempat merekomendasikan sebagai unsure data
untuk pasien yang dirawat dirumah, unit gawat darurat, dan unit rawat jalan (Mc Cornick et
al,1997 cit.Iyer and Champ, 2005).

4. Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan

Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan pelayanan kesehatan,
maka pencacatan elektronik adalah realita sekarang yang sudah ada difasilitas pelayanan
kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik, seorang harus melihat dulu proses
pengenalan system komputerisasi di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.
Pada umumnya, penggunaan computer pertama kali oleh fasilitas pelayanan kesehatan
adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan dan pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini
member informasi demografi pasien secara sederhana terkait juga dengan keadaan financial
pasien. Pertengahan tahun 1980an produsen software mulai membuat software yang dapat
digunakan untuk pendokumentasian asuhan keperawatan/kebidanan. Dua puluh tahun
terakhir, semakin banyak produk dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan
industry pelayanan kesehatan.
Pembuatan system komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan murupakan
sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh masing-masing unit
pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit berbeda dengan unit yang lain
di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan, hal ini hanya akan menimbulkan frustasi dan
keterbatasan pemakaian system. Untuk mengatasi permasalahan ini, umumnya perusahaan
pembuat software akan menggunakan bahasa computer yang sama.
Awal pemakaian fungsi klinis system komputerisasi dirumah sakit, sekedar
mengirimkan hasil pemeriksaan laboraturium atau hasil pemeriksaan lainnya ke unit
perawatan pasien. Beberapa system kompeter memiliki kemampuan aktivasi sinyal, seperti
tanda kedipan pesan masuk pada layar monitor di unit perawatan. Jika hasil pemeriksaan
menunjukkan hasil tidak normal maka bisa segera diatasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba Medika,

Jakarta, 2001.
2. http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-por-
sor.html
3. https://www.academia.edu/10442189/Contoh_dokumentasi_evaluasi_CPR