-----------------------------------------

KUESIONER
PENILAIAN KESEHATAN MASYARAKAT
PBBS DI KECAMATAN ASPARAGA KAB. GORONTALO
-----------------------------------------

(Tanggal) Wawancara <dd/mm/yyyy>

Tanggal (Entri) <dd/mm/yyyy>

-----------------------------------------
(No). Responden ###
-----------------------------------------
-----------------------------------
A. DESKRIPSI LOKASI PENELITIAN
-----------------------------------

(Kec) amatan #

1.PKL. Kerinci
2.Pelalawan
3.Langgan
4.Kerinci Kanan
5.Koto Gasip

------------------------------------------
B. IDENTITAS DAN SOSIO-DEMOGRAFI RESPONDEN
------------------------------------------

1. (Nama) Responden/ Subyek

2. Jenis Kelamin (sex) #

1. Laki-laki
2. Perempuan
3. (Umurr) ##.# Tahun
4. (B)erat (B)adan ###.# Kg
5. (T) inggi (B) adan ###.# Cm

----------------------------------------
C. KONSUMSI ROKOK
----------------------------------------
6. Apakah anda me (rokok) atau pernah merokok? #
1. Ya
2. Tidak (lanjut ke pertanyaan No. 9)
7. Sudah berapa (lama) anda merokok? ## Tahun

8. Berapa (batang)anda merokok sehari ## Batang

---------------
D. Olah Raga
---------------
9. Berapa sering anda melakukan (olah) (raga) setiapa minggu.? #
1. Tidak Pernah (Selesai)
2. 1 Kali
3. 2 Kali
4. labih dari 2 kali
10. Berapa (jam) rata-rata waktu yang dihabiskan #
Setiap melakukan olah raga ?
1. kurang dari 1 Jam
2. jam
3. Lebih dari 2 Jam