PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Mersianti Luden

Tempat praktek : Mathias Wolf
Tanggal : 26 April 2021
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama klien : Nn“G”
2. Usia/tgl lahir : 24 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama/keyakinan : Katolik
5. Suku/bangsa : Toraja/Indonesia
6. Status perhawinan : Kawin
7. Pekerjaan :-
8. No RM : 00-17-73-28
9. Tgl masuk RS : 26 April 2021
10. Tanggal pengkajian : 27 April 2021
11. Rencana terapi :- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 3 X 500 gram/oral
- Ranitidine 50 mg/12 jam / iv
- Santagesik 50 mg/extra/iv
- Antasida 3x1
B. Penanggung jawab:
1. Nama: : Ny “M”
2. Usia : 50 Thn
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan dengan klien: Ibu

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/ keluhan utama: Nyeri
1 hari sebelum klien masuk RS, klien mengeluh nyeri pada ulu hati yang dirasakan
seperti tertusuk – tusuk, yang membuat klien kesulitan untuk beraktivitas, maka
keluarga klien memutuskan utnuk membawa klien ke RS Fatima untuk mendapatkan
pengobatan.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 April 2021, klien mengatakan
nyeri pada ulu hati,nyeri yang dirasakan sampai tembus belakang, nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul, dengan durasi 1-2
 menit, klien mengatakan nyeri dirasakan tambah berat ketika beraktivitas dan
berkurang ketika beristirahat, akibat nyeri yang dirasakan klien tidak mampu
beraktivitas klien tampak meringis, dengan skala nyeri 4(0-10), klien mengatakan
tidak mampu beraktivitas seperti biasanya, aktivitas klien dibantu keluarga, klien
tampak lemah, klien juga mengatakan susah tidur karena nyeri, klien nampak gelisah.
Ttv: TD : 120/80mmhg, N : 84x/menit, P : 22x/menit, S : 36,8°C.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien tidak pernah masuk RS sebelumnya.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga klien, tidak ada yang menderita penyakit turunan.
GENOGRAM:
g1
X X X X

g2

? ? ? ?
? ? ? ?
?
38 3

g3

18 12
15

keterangan:
X = Meninggal
? = Umur Tidak Diketahui
= Klien
T = Garis Keturunan
III RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola Konsep Diri:
 a. Harga diri : Klien merasa tidak berguna karena sakit
b. Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dan pulang berkumpul dengan keluarga
c. Gambaran diri : klien adalah orang yang baik dan sabar
d. Peran : klien adalah seorang anak
e. Identitas diri : klien adalah
2. Pola kognitif : klien merasa tidak berguna, klien merasa sangat merepotkan
keluarga
3. Pola koping : klien selalu berdoa dan minum obat secara teratur untuk
memperoleh kesembuhan
4. Pola interaksi : klien mampu berinteraksi dengan sekitarnya
IV RIWAYAT SPIRITUAL:
1. Ketaatan klien beribadah : klien jarang beribadah selama sakit
2. Dukungan keluarga klien : keluarga klien terus mendukung untuk kesembuhan klien
3. Ritual yang biasa dijalankan : Tidak ada
V PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
1. Tanda-tanda distress : klien merasa cemas
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : klien berpenampilan sesuai usia.
3. Ekspresi wajah : meringis, bicara: seperlunya, mood: baik
4. Tinggi badan : 155, BB: 55 kg , gaya berjalan: -
B. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,8°c
Nadi : 84x/menit,
Pernapasan : 22x/menit,
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung : simetris, ada pernapasan cuping hidung, secret tidak ada, polip:
tidak ada, epitaksis: tidak ada.
2. Leher : pembesaran kelenjar: tidak ada, tumor: tidak ada
3. Dada : simetris kiri dan kanan
Suara napas: ronkhi.
D. System Kardiovaskular
1. Conjungtiva : normal, bibir: tidak pucat atau sianosis
Arteri karotis: kuat, tekanan vena jugularis: tidak meninggi
CRT: <2 detik
2. Jantung : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis: di ICS 5-6 linea midclavikula
kiri.
3. Suara jantung: s1 : bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri (pulmo) dan
kanan (aorta) di deskripsikan dengan bunyi “Dub”. Tidak ada mur-mur, tidak ada
bising aorta, dan tidak ada gallop.
E. Sistem Pencernaan
 1. Sclera : tidak icterus, bibir lembab, labioskizis: tidak ada
2. Mulut : stomatitis: tidak ada, palatoskizis: tidak ada, jumlah gigi: 29,
kemampuan menelan: baik.
3. Gaster : tidak kembung, tidak nyeri, gerakan peristaltic: 8x/ menit
4. Abdomen : terdapat nyeri tekan
5. Anus : tidak ada kelainan
F. Sistem Indera
1. Mata:
- Kelopak mata : baik, bulu mata dan alis normal
- Visus : normal(snellen chart), Lapang pandang: 180°
2. Hidung:
- Penciuman : baik, perih di hidung: tidak ada, trauma: tidak ada,
mimisan: tidak ada
- Secret yang menghalangi penciuman: tidak ada
3. Telinga:
- Keadaan daun telinga : normal, kanal auditorius: terdapat sedikit serumen,
fungsi penginderaan : baik, membrane tympani: nirmal
G. System Saraf:
1. Fungsi cerebral
a. Status mental orientasi : baik, daya ingat: baik
Perhatian dan penghitungan: baik, bahasa: memahami menggunakan bahasa
toraja dan bahasa Indonesia
b. Kesadaran : composmentis GCS: 15 (e: 4, m: 6, v: 5)
c. Bicara : klien mampu memahami serta mengekspresikan
perasaannya
2. Fungsi kranial
Nervus 1 : olfaktorius: penciuman baik
Nervus II : optikus: visus: normal, lapang pandang 180°
Nervus III, IV,VI: gerakan bola mata: segala arah, pupil: isokor
Nervus V : sensorik: normal, motoric: normal
Nervus VII : sensorik: normal, otonom: normal, motoric: normal
Nervus VIII : penginderaan: tidak ada kelainan, keseimbangan: baik
Nervus IX : sensorik: baik, motoric: baik
Nervus X : rangsangan muntah atau menelan: baik
Nervus XI : stenocledomatoideus: normal, trapezius: normal, gerakan leher:
baik
Nervus XII : gerakan lidah: baik
3. Fungsi motoric : massa otot: baik, tonus otot: normal,
Kekuatan otot
5
5
5 5
 4. Fungsi sensorik : suhu: 36°C, nyeri: tidak ada, gerakan: normal,
5. Fungsi cerebellum: koordinasi: baik, keseimbangan baik
6. Reflex : bisep: normal, trisep: normal, patella: normal, Babinski: normal
7. Iritasi meningen : kaku kuduk: tidak ada, lasaque sign: tidak ada, brudzinki sign:
normal
H. Sistem Musculoskeletal
1. Kepala : bentuk kepala mesocephal, gerakan normal
2. Vertebra : sceleosis: normal, lordosis: normal, kiposis: tidak ada, gerakan:
normal, ROM: normal, fungsi gerak: baik
3. Pelvis : gaya jalan: normal, gerakan: baik, ROM: baik,
4. Lutut : normal
5. Kaki : bengkak, gerakan normal, kemampuan berjalan: baik,
6. Tangan : bengkak, gerakan: normal, ROM: normal, bahu: tidak ada
kelainan
I. System integument
1. Rambut : warna: hitam dan tidak mudah tercabut
2. Kulit : warna: kecoklatan, temperature: baik, kelembaban: normal, bulu
kulit: ada, tahi lalat: ada, ruam: tidak ada, teksture: elastis
3. Kuku : warna: pink, permukaan kuku: tidak mudah patah, berih
J. System endokrin
1. Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran,
2. Ekskresi urine berlebihan : tidak ada
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang : tidak ada, keringat berlebihan: tidak ada
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada
K. System perkemihan:
1. Edema palpebral : tidak ada, moon face: tidak ada, edema anaraksa: tidak
ada
2. Keadaan kandung kemih : normal
3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada
L. Sistem reproduksi
Klien tidak bersedia untuk di kaji
M. System imun
Alergi : tidak ada
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: tidak ada
Riwayat transfuse dan reaksi : tidak ada
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:
A. LABORATORIUM:
Test/Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket.
Pemeriksaan
Darah Rutin
WBC 6 3,6-10,6 /ul
RBC 4,58 3,80-5,20 10ˆ6/ul
HBG 13,2 13,5-18 g/dl
HCT 38,4 35-49 %
MCV 83,8 80-100 fl
MCH 28,8 26-34 Pg
MCHC 34,4 32-36 g/dl
Thrombosit 93 * 150-450 10ˆ3/ul
Limfosit % 32,5 18-42 %
MXD% 22,1 * 4-18 %
NEUTROFIL 45,4 * 50-70 %
%
LYM # 2 1-3-7 10ˆ3/ul
MXD# 1,3 0-1.2 u/l
NEUT# 2,7* 1.5-7 10ˆ3/ul
RDW 41,5 37-50 %
PDW 14,9 9-13 Fl
MPV 10,4* 7.2-11.1 Fl
P-LCR 29,5* 15-25 %

VI. TERAPI SAAT INI

- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 3 X 500 gram/oral
 - Ranitidine 50 mg/12 jam / iv
- Santagesik 50 mg/extra/iv
- Antasida 3x1

KLASIFIKASI DATA
CP. 1A
Nama pasien : Nn “G”
No. rekam medic :00-17-73-28
Ruang rawat :Mathias Wolf

Data Subjektif Data Objektif

 Klien menyatakan nyeri pada uluh - Klien tampak meringis
hati - Skala nyeri 4 (0-10)
 Klien mengatakan nyeri yang - Klien tampak lemah
dirasakan seperti tertusuk-tusuk - Nyeri tekan pada abdomen
 Klien mengatakan susah tidur - Klien susah tidur dan tampak gelisah
karena nyeri. - Klien lemah

 Klien mengatakan tidak mampu - ADLs dibantu keluarga

beraktivitas - Tanda-tanda vital

 Klien mengatakan aktivitas klien di TD : 120/80 mmhg

bantu oleh keluarga N : 84x/menit

P : 22x/menit
S : 36,8°c
 ANALISA DATA
(CP. 1B)
Nama pasien : Nn“G”
No. rekam medic :00-17-73-28
Ruang rawat :Mathias Wolf

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Zat-zat korosif Nyeri Akut
- Klien menyatakan
nyeri pada uluh hati Gangguan difusi
- Klien mengatakan Barrier mukosa
nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk Peningkatan asam lambung

Do : Iritasi mukosa lambung

- Skala nyeri 4 (0-10)
- Ekspresi wajah Peradangan mukosa lambung
meringis .
Rangsangan nyeri

Medulla spinalis

Karnus dorsalis

Trakturs lisar

Korteks sensorik
 Stimulus nyeri

nyeri

2.
Ds : Gangguan pola
- Klien mengatakan susah Merangsang sum-sum saraf
tidur
tidur karena nyeri.
Do : Meningkatkan RAS
- Klien susah tidur dan
tampak gelisah
- TTV : REM menurun
TD : 120/80 mmhg
N : 84x/menit
P : 22x/menit Pasien terjaga
S : 36,8°c
Gangguan pola tidur
3.
Stimulus Nyeri
Intoleransi
Ds : aktivitas
- Klien mengatakan tidak kelemahan otot
mampu beraktivitas
- Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu oleh aktivitas terganggu
keluarga
Do :
- Klien lemah Intoleransi aktivitas
- ADLs dibantu keluarga
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
CP. 2
Nama pasien : Nn“G”
No. rekam medic :00-17-73-28
Ruang rawat :Mathias Wolf

No Masalah/diagnose Tgl. ditemukan Tgl. Teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan agen 26 April 2021 30April 2021
cidera biologis

2. Gangguan pola tidur berhubungan 26 April 2021 29 April 2021

dengan reaksi nyeri

Intoleransi aktivitas berhubungan

3. dengan kelemahan fisik 26 April 2021 29 April 2021

4.
 RENCANA KEPERAWATAN
CP. 3
Nama pasien : Nn “G”
No. Rekam Medik : 00-17-73-28
Diagnose Medik : Abdominal Pain
Diagnosa keperawatan NOC NIC
1. Nyeri berhubungan  Mempertahankan 1. Kaji tanda-tanda vital
dengan agen cidera tingkat nyeri. 2. Kaji komprehensif meliputi
biologis.  Memperlihatkan teknik lokasi karakteristik,
relaksasi secara frekuensi, kualitas durasi.
Ds: 3. Ajarkan teknik
individual, yang efektif
- Klien menyatakan nyeri nonfarmakologis (teknik
untuk mencapai
pada uluh hati relaksasi nafas dalam).
kenyamanan.
- Klien mengatakan nyeri
4. Kolaborasi pemberian
yang dirasakan seperti
terapi analgetik
tertusuk-tusuk
Do :
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Ekspresi wajah
meringis .
2. Gangguan pola tidur  Jumlah tidur dalam 1. Pantau pola tidur pasien
berhubungan dengan batas normal 6-8 jam 2. Pantau penyebab kurang
reaksi nyeri  Mampu tidur
Ds : mengidentifikasi hal- 3. Hindari kebisingan dan
- Klien mengatakan susah hal yang meningkatkan ciptakan lingkungan yang
tidur karena nyeri. tidur tenang.
Do :
- Klien susah tidur dan
tampak gelisah
- TTV :
 TD : 120/80 mmhg
N : 84x/menit
P : 22x/menit
S : 36,8°c
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya
berhubungan dengan
keperawatan selama 3 x 24 pembatasan klien dalam
kelemahan fisik
jam diharapkan klien melakukan aktivitas
Ds :
toleransi aktivitas dengan 2. Kaji adanya faktor yang
- Klien mengatakan tidak
mampu beraktivitas kriteria hasil : menyebabkan kelelahan
- Klien mengatakan  Berpartisipasi dalam 3. Anjurkan konsumsi
aktivitasnya dibantu oleh aktivitas fisik tanpa makanan bernutrisi dan
keluarga
disertai peningkatan
Do : tekanan darah, Nadi, sumber energi yang adekuat
- Klien lemah RR 4. Anjurkan kepada keluarga
ADLs dibantu keluarga  Mampu melakukan
untuk membantu aktivitas
aktivitas sehari-hari
ADLs secara mandiri klien
 Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
(CP. 4 DAN CP. 5)
Nama pasien : Nn “G”
No. rekam medic :00-17-73-28
Ruang rawat :Mathias Wolf

Tgl No JAM IMPLEMENTASI/HASIL EVALUASI/SOAP

DX
Senin, 1. 08.00 1. Mengkaji nyeri yang komprehensift Jam: 13:00
27/04/
meliputi lokasi karakteristik, S:
2021
frekuensi, durasi. - Klien mengatakan nyeri
H/ : klien mengatakan pada perut, perut seperti tertusuk-
seperti tertusu-tusuk, ekspresi tusuk
08.20
wajah meringis, skala nyeri 4(0- O:
10), durasi 1-2 menit. - Skala nyeri 3 (0-10)
2. Mengkaji tanda-tanda vital - Ekspresi wajah
H/ : TTV meringis
08.45
TD : 110/80 mmhg TTV :
N : 82x/menit TD : 110/80 mmhg
09.00
P : 22x/menit
N : 84x/menit
S : 37,4°c
3. Mengajarkan teknik penggunaan P : 22x/menit
 nonfarmakologis. S : 36,9°c
H/: 1 inspirasi dan 1 ekspirasi
A : Nyeri Akut
4. Memberikan terapi analgetik.
P :Lanjutan intervensi
H/: Ranitidine 50 mg/12 jam/iv 1,2,3,4
2. 09.20 1. Memantau pola tidur pasien Jam:13.20
H/: waktu tidur klien + 4-6 jam. S :Klien mengatakan susah
09.40 2. Memantau penyebab kurang tidur tidur karena nyeri
H/:Klien mengatakan susah tidur O : Klien tampak lemah.
karena nyeri TTV
9.50
3. Menghindari kebisingan dan TD : 110/80 mmhg
ciptakan lingkungan yang tengang N : 80x/menit
H/: Membatasi pengunjung klien P : 22x/menit
S : 36,7°c
P : Lanjutkan intervensi 1,
2,3
3. 10.00 1. Mengobservasi adanya Jam: 13:40
pembatasan klien dalam S: Klien mengatakan tidak
melakukan aktivitas mampu beraktivitas
H/: klien mengatakan tidak O: ADLs dibantu keluarga
mampu beraktivitas akibat nyeri klien
yang dirasakan A: Intoleransi Aktivitas
10.20
2. Mengkaji adanya faktor yang P: Lanjutkan intervensi
1,2,3
menyebabkan kelelahan
H/: Adanya nyeri
3. Anjurkan konsumsi makanan
11.45
bernutrisi dan sumber energi yang
adekuat
H/: Klien mengikuti anjuran yang
disarankan perawat
11.50
4. Anjurkan kepada keluarga untuk
 membantu aktivitas klien
H/ : Keluarga klien membantu
aktivitas klien.
Selasa, 1 18.00 1. Mengkaji nyeri yang Jam: 05.00
28/4/20 S : Klien mengatakan nyeri
komprehensift meliputi lokasi
21 berkurang
karakteristik, frekuensi, durasi. O : Skala nyeri 2 (0-10)
Ekspresi wajah rileks
H/: klien mengatakan pada perut,
TTV :
seperti tertusuk-tusuk, ekspresi TD : 110/70 mmhg
wajah merigis, skala nyeri 3(0- N : 82x/menit
10), durasi 1-2 menit. P : 22x/menit
2. Mengkaji tanda-tanda vital S : 36,8°c
18.10
H/: TTV A : Nyeri
TD : 110/80 mmhg P : lanjutan intervensi 1,2,
N : 86x/menit dan 4
P : 22x/menit
S : 36,4°c
3. Mengajarkan teknik penggunaan
18.20
nonfarmakologis.
H/: 1 inspirasi dan 1 ekspirasi
18.30 4. Memberikan terapi analgetik.
H/: Ranitidine 50 mg/12 jam/ IV
2. 18.40 1. Memantau pola tidur pasien Jam:05:20
H/: waktu tidur klien mulai S:Klien mengatakan kualitas
membaik. tidurnya membaik,6-8
18.45 2. Memantau penyebab kurang tidur jam
H/: nyeri sudah berkurang
18.50 3. Menghindari kebisingan dan
O : Kualitas tidur klien
ciptakan lingkungan yang
membaik
tengang
H/: Membatasi pengunjung klien TD : 110/80 mmhg
N : 86x/menit
P : 22x/menit
S : 36,4°c
A: -
 P : Pertahankan intervensi

1. Mengobservasi adanya
3. 19:00 Jam:05:40
pembatasan klien dalam
S: Klien mengatakan
melakukan aktivitas
mampu berjalan ke kamar
H/ klien mengatakan sudah
mandi
mampu berjalan ke kamar mandi
O: ADLs dibantu sebagian
2. Mengkaji adanya faktor yang
A: -
19:10 menyebabkan kelelahan
P: Pertahankan intervensi
H/adanya nyeri
3. Anjurkan konsumsi makanan
19:20
bernutrisi dan sumber energi yang
adekuat
H/Klien mengikuti anjuran yang
disarankan perawat

Kamis, 1. 08:00 1. Mengkaji nyeri yang Jam: 13:00

30/04/2 S: Klien mengatakan nyeri
komprehensift meliputi lokasi
021 berkurang/hilang
karakteristik, frekuensi, durasi. O: Ekspresi wajah rileks
Skala nyeri 0 (0-10)
H/: klien mengatakan nyeri
A:-
berkurang,ekspresi wajah rileks, P: Pertahankan intervensi
skala nyeri 1(0-10).
08:10 2. Mengkaji tanda-tanda vital
H/: TTV
TD : 110/80 mmhg
N : 84x/menit
P : 22x/menit
S : 36,4°c
08:15 3. Mengajarkan teknik penggunaan
nonfarmakologis.
 H/: 1 inspirasi dan 1 ekspirasi
4. Memberikan terapi analgetik.
08:20 H/: Ranitidine 50 mg/12 jam/ IV

RESUME KEPERAWATAN
(CP. 6)
Nama pasien : Nn “G”
No. rekam medic :00-17-73-28
Ruang rawat :Mathias Wolf

1. Masalah keperawatan saat klien di rawat

 Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis

 Gangguan pola tidur berhubungan dengan reaksi nyeri
 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Tindakan keperawatan selama di rawat
 Mngobservasi TTV
 Pemberian obat
 Mengkaji skala nyeri
 Memberiksan posisi yang nyaman
3. Evaluasi

 Diagnosa I : Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis teratasi

 Diagnosa II : Gangguan pola tidur berhubungan dengan reaksi nyeri teratasi
 Diagnosa III : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik teratasi
4. Nasehat waktu pasien pulang
 Tetap jaga kesehatan dan minum obat sesuai anjuran dokter
 Makan makanan yang bernutrisi
 Datang control sesuai waktu yang telah di tentukan oleh dokter