PAN D U A N PE M U L A N G A N PAS I E N

(DISCHARGE), DAN TINDAK LANJUT

RUMAH
SAKIRTUMMIATRHASMAKEIDTIKMAITNRAARMOEMDI
KA NAROM
JL. Jatiwangi – CJiLk.eJdaotkiwanan/ gSi e–
bCeliakhedSoeklanta/nSKeabwealashanSeMlaMta2n1K00awasan MM 2100
Kp. Kamurang RKt 0p1. /K0a1mCuirkaendgokRatn0B1/a0r1atCKikaebd.
oBkeaknasBiarat Kab. Bekasi
TELP : (021) – 8T9E98L3P7:4(10F21A)X–: 8(092918)37–
4819F9A83X5:7(5021) – 89983575
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia Nya sehingga Panduan
Pemulangan Pasien ini dapat terselesaikan.
Undang-Undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 29 menyebutkan bahwa
menerapkan standar pelayanan keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit, proses rencana
pemulangan pasien (discharge planning) akan dapat meningkatkan outcome pasien.
Perencanaan pemulangan pasien yang efektif dapat mengurangi kemungkinan pasienakan
masuk kembali ke rumah sakit, membantu dalam pemulihan, memastikan obat yang diresepkan dan
diberikan dengan benar dan cukup mempersiapkan keluarga untuk mengambil alih perawatan bagi
seseorang yang mereka cintai.
Panduan Pemulangan Pasien berisi tentang definisi Discharge Planning, ruang lingkup
pelaksanaan Discharge Planning, serta tata laksana Discharge Planning di Rumah Sakit Mitra
Medika
Narom.
Panduan ini disusun bersama antara Bidang Pelayanan dan Penunjang dengan beberapa
instalasi terkait dan perwakilan Pokja ARK (Akses Ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan) yang
merupakan bagian dari Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Medika Narom.
Akhir kata semoga ini dapat bermanfaat bagi seluruh tenaga medis dalam memberikan
pelayanan yang aman dan bermutu menuju kepuasan pasien. Kritik dan saran yang membangun
sangat kami harapkan untuk perbaikan sehingga akan menambah kesempurnaan penyusunan panduan
dimasa mendatang.

Pekalongan,

Penyusun

ii
 KATA SAMBUTAN DIREKTUR

Rumah Sakit Mitra Medika Narom merupakan rumah sakit rujukan tipe D, non pendidikan yang
akan selalu menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. Oleh karenanya kita sambut dengan hangat
penerbitan "Panduan Pemulangan Pasien” tahun 2016 yang telah disusun oleh Bidang Pelayanan
dan Penunjang Rumah Sakit Mitra Medika Narom.
"Panduan Pemulangan Pasien” ini disusun berdasarkan Undang - Undang yang berlaku
dan telah diterapkan pada proses pelayanan di Rumah Sakit Mitra Medika Narom. Proses
penyempurnaan Panduan ini terus menerus dilakukan, sehingga diharapkan akan lebih dapat
memenuhi kebutuhan untuk pelayanan pasien yang seragam diseluruh rumah sakit serta sesuai
dengan perkembangan ilmu terkini. Panduan ini menjadi pegangan bagi seluruh komponen pelayanan
di Rumah Sakit Mitra Medika Narom yaitu Dokter Spesialis, Dokter Umum, Perawat serta seluruh
karyawan di lingkungan Rumah Sakit Mitra Medika Narom.
Semoga ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik, sehingga tujuan untuk mencapai
keamanan dan mutu tinggi dalam menjalankan pelayanan secara selaras, serasi, dan seimbang di
Rumah Sakit Mitra Medika Narom akan semakin cepat terwujud.
Penghargaan yang tinggi saya tujukan kepada Bidang Pelayanan dan Penunjang yang telah
menyelesaikan penyusunan ini dengan sebaik-baiknya.

Bekasi, DIREKTUR
RUMAH SAKIT
MITRA MEDIKA NAROM

d r. D e s e s E s a K a r y a , M A R S

3
 TIM PENYUSUN

Editor Kepala :

Kontributor :
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................... ................... ii

KATA SAMBUTAN DIREKTUR............................................................................................. iii
TIM PENYUSUN................................................................................. ................................ iv
DAFTAR ISI................................................................................................... ...................... v
BAB I DEFINISI....................................................................................... ............................ 1
BAB II RUANG LINGKUP.................................................................................. ................... 2
BAB III TATA LAKSANA.................................................................................................. ...... 3
BAB IV DOKUMENTASI...................................................................... ............................... 10
 BAB I

DEFINISI

A. PENGERTIAN
Perencanaan pulang (Discharge planning) menurut National Council of Social Service /
NCSS (2006) adalah suatu rencana pulang pada pasien yang ditulis di lembar catatan medis
yang merupakan tujuan dari perencanaan perawatan pasien, yang akhirnya bertujuan untuk
memberdayakan klien untuk membuat keputusan dan berupaya untuk memaksimalkan potensi
hidup secara mandiri,dan untuk memberdayakan pasien dengan melalui dukungan dan sumber-
sumber yang ada dalam keluarga atau masyarakat.
Proses pelaksanaan perencanaan pulang dapat dilakukan dengan pemindahan pasien dari
rumah sakit ke fasilitas perawatan pasien pada level yang lebih rendah, misalnya pasien pindah
dari tempat perawatan akut ke tempat perawatan biasa. Proses pemindahan pasien dari level
perawatan yang tinggi ke level yang rendah juga terjadi pada semua tempat, termasuk rumah
sakit rehabilitasi rawat inap, fasilitas perawatan terampil dan perawatan kesehatan di rumah
(Birmingham, 2010).

B. TUJUAN
1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifikasi untuk mempertahankan atau mencapai fungsi
maksimal setelah pulang,
2. Memberikan pelayanan terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan berkualitas antara
rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi yang efektif.
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk ditransfer kerumah.
4. Memperpendek AvLOS (Average Length Of Stay) pasien/ lama perawatan.
5. Meningkatkan efisiensi biaya perawatan.
6. Membuktikan kemandirian dan tanggung jawab dalam merawat dirinya sendiri bila telah
kembali ke rumah.
7. Memudahkan pemantauan kesehatan setelah pasien pulang kerumah.

1
 BAB II RUANG

LINGKUP

Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa

pasien tertentu, seperti rencana pemulangan pasien. Rumah Sakit Mitra Medika Narom
mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang rencana
pemulangannya kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas atau gerak, kebutuhan pelayanan
medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam beraktivitas hidup sehari-hari. Karena
perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu yang agak lama, maka proses
asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
Untuk pasien yang di rawat inap tidak semua pasien direncanakan discharge planning, akan
tetapi hanya pasien – pasien tertentu saja yang harus dilakukan penanganan lanjut selama pasien di
rumah.
Pasien – pasien yang memerlukan penanganan lanjut setelah pulang dari rumah sakit
diantaranya :
1. Stroke
2. Serangan jantung
3. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
4. DM dengan pengobatan insulin
5. Gagal jantung kongestif
6. Emfisema
7. Demensia
8. Alzeimer
9. AIDS
10. Trauma multipel atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya
11. Pasien yang masih harus kembali dirawat dalam tempo 30 hari.
12. Usia > 65 tahun
13. Pasien berasal dari panti jompo
14. Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
15. Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
16. Pasien tidak dikenal/tidak ada identitas atau tunawisma
17. Tidak bekerja/tidak ada asuransi
18. Percobaan bunuh diri
19. Korban dari kasus kriminal

BAB III TATA

LAKSANA

A. Prosedur Discharge Planning adalah sebagai berikut:

Berikut hal yang berkenan dengan Discharge Planning yang harus dipahami oleh pasien dan
keluarga:
1. Prinsip
Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan ke lingkungan yang lain,
ada beberapa prinsip yang harus diikuti/diperhatikan yaitu:
a. Discharge Planning harus merupakan proses multidisiplin, dimana sumber– sumber
untuk mempertemukan kebutuhan pasien dengan pelayanan kesehatan ditempatkan
pada satu tempat.
b. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten dan kualitas tinggi pada
semua pasien.
c. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
d. Kebutuhan pemberian asuhan (care giver) juga harus dikaji.
e. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman dan adekuat.
f. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang utama, bila
memungkinkan Rumah Sakit Mitra Medika Narom merujuk ke fasilitas kesehatan
berbadan hukum secara spesifik.
g. Informasi tentang penyusunan pemulangan harus diinformasikan antara tim kesehatan
dengan pasien/care giver (pengasuh), dan kemampuan terakhir disediakan dalam
bentuk tertulis tentang perawatan berkelanjutan.
h. Kebutuhan atas kepercayaan dan budaya pasien harus dipertimbangkan ketika
menyusun discharge planning.
i. Discharge planning berisi :
1) Diagnosa masuk, Diagnosa keluar, diagnosa keperawatan
2) Obat-obatan yang masih diminum
3) Nasehat, aktifitas dan istirahat
4) Tanggal, tempat kontrol
5) Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang
6) Keadaan waktu pulang
7) Fasilitas kesehatan terdekat yang bisa dihubungi

2. Karakteristik
Beberapa karakteristik yang harus dipertimbangkan dalam membuat rencana
pemulangan adalah:
a. Berfokus pada pasien. Nilai, keinginan dan kebutuhan pasien merupakan hal penting
dalam perencanaan. Pasien dan keluarga harus berpartisipasi aktif dalam hal ini.
b. Kebutuhan dasar pasien pada waktu pulang harus diidentifikasi pada waktu masuk dan
terus dipantau pada masa perawatan.
c. Kriteria evaluasi menjadi panduan dalam menilai keberhasilan implementasi dan
evaluasi secara periodik.
d. Rencana pemulangan suatu proses yang melibatkan tim kesehatan dari berbagai
disiplin ilmu.
e. Pasien harus membuat keputusan yang tertulis mengenai rencana pemulangan .
3. Cara Penyampaian
a. Ikut sertakan keluarga dalam proses pemulangan pasien.
b. Gunakan bahasa yang sederhana, jelas dan ringkas.
c. Jelaskan langkah-langkah dalam melaksanakan suatu perawatan.
d. Perkuat penjelasan lisan dengan intruksi tertulis.
e. Motivasi pasien untuk mengikuti langkah–langkah tersebut dalam melakukan
perawatan dan pengobatan.
f. Kenali tanda-tanda dan gejala komplikasi yang harus dilaporkan pada tim kesehatan .
g. Berikan nama dan nomor telepon fasilitas kesehatan terdekat yang dapat dihubungi
pasien.

4. Asesmen Awal Pasien (Pengkajian Keperawatan)

Identifikasi pasien dengan mempelajari rekam medis untuk merancang Discharge
Planning.
a. Lakukan kajian/asesmen terhadap:
1) Kebutuhan perawatan dan medikasi terkini.
2) Kemajuan fisik, mobilitas dan kondisi psikis/status mental pasien.
3) Kondisi rumah, sosial dan finansial.
4) Siapa pengaruh utama pasien serta kebutuhan/ keinginannya.
5) Keterlibatan keluarga dalam merawat pasien, identifikasi siapa
caregiver
(pengasuh) utama pasien.

b. Setelah asesmen awal pasien dilakukan, analisis hasil asesmen dengan tim
multidisipliner terkait mengenai:
1) Perencanaan
a) Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan
keluarga.
b) Ikutsertakan keluarga dalam proses perencanaan pemulangan pasien.
c) Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata
laksana pasien. Perencanaan ini disusun untuk menetapkan kriteria hasil
yang hendak dicapai terkait dengan kebutuhan pemulangan.
d) Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan pasien memperoleh
perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses discharge planning berjalan
lancar.
e) Menginformasikan pasien mengenai rencana keperawatan, pastikan bahwa
kebutuhan – kebutuhan khusus pasien terpenuhi.
f) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan,dan
konfirmasikan dengan pasien dan keluarga.
g) Apabila kondisi pasien berubah (tiba-tiba memburuk) dari yang telah
direncanakan, maka lakukan evaluasi ulang terhadap rencana pemulangan
pasien.

2) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penatalaksanaan
yang dilakukan sebelum hari pemulangan, dan penatalaksanaan yang dilakukan
pada hari pemulangan.

a) Persiapan sebelum hari pemulangan pasien

i. Menganjurkan cara untuk mengubah keadaan rumah demi memenuhi
kebutuhan pasien.
ii. Mempersiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan informasi
tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan komunitas. Rujukan
dapat dilakukan sekalipun pasien masih dirumah
iii. Setelah menentukan segala hambatan untuk belajar serta kemauan
untuk belajar, mengadakan sesi pengajaran dengan pasien dan
keluarga secepat mungkin selama dirawat dirumah sakit (seperti tanda
dan gejala terjadi komplikasi kepatuhan terhadap pengobatan,
kegunaan alat-alat medis, perawatan lanjutan, diet, latihan pembatasan
yang disebabkan oleh penyakit atau pembedahan)
iv. Komunikasikan respon pasien dan keluarga terhadap penyuluhan dan
usulan perencanaan pulang kepada anggota tim kesehatan lain yang
terlibat dalam perawatan pasien

b) Penatalaksanaan pada hari pemulangan

Jika beberapa aktifitas berikut ini dapat dilakukan sebelum hari pemulangan,
perencanaan yang dilakukan akan lebih efektif. Adapun aktifitas yang
dilakukan pada hari pemulangan antara lain:
i. Periksa instruksi pemulangan dokter, masukan dalam terapi ata u
kebutuhan akan alat-alat medis yang khusus. (instruksi harus dituliskan
sedini mungkin).
ii. Tentukan apakah pasien dan keluarga telah dipersiapkan dalam
kebutuhan transportasi menuju rumah.
iii. Persiapkan pasien dengan prescription atau resep pengobatan pasien
sesuai dengan yang diinstruksikan oleh dokter. Lakukan pemeriksaan
terakhir untuk kebutuhan informasi atau fasilitas pengobatan yang
aman.
iv. Berikan informasi tentang jadwal kontrol / periksa dokter.
v. Kursi roda untuk pasien yang tidak mampu untuk ke mobil ambulans /
mobil antar jemput pasien.
vi. Bantu pasien menuju kursi roda, gunakan sikap tubuh dan teknik
pemindahan yang sopan.
vii. Bantu pasien pindah ke mobil pribadi atau kendaraan bagi pasien yang
masih membutuhkan kursi roda.
c) Evaluasi
i. Minta pasien dan anggota keluarga menjelaskan tentang penyakit,
 pengobatan yang dibutuhkan, tanda – tanda fisik atau gejala yang
harus dilaporkan kepada dokter.
ii. Minta pasien atau anggota keluarga mendemonstrasikan setiap
pengobatan yang akan dilanjutkan di rumah.
iii. Perawat yang melakukan perawatan di rumah memperhatikan keadaan
rumah, mengidentifikasikan rintangan yang dapat membahayakan bagi
pasien, dan menganjurkan perbaikan.

B. Kriteria Pasien Pulang

1. Pasien diperbolehkan pulang berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya.
2. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya dipulangkan
dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
3. Yang berwenang memutuskan pasien boleh pulang atau tidak adalah dokter Penangggung
Jawab Pelayanan (DPJP).
4. Pastikan pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan
pemulangan pasien.
5. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh ( holistik ).
6. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien.
7. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan finansial pasien.
8. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit)
yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan
oleh perawat bersama dengan dokter penanggungjawab pasien.
Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :
a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang
perawatan pasien.
b. Pemulangan pasien kerumah tanpa perlu perawatan khusus.
c. Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat / carer
d. Rumah sakit/ fasilitas perawatan jangka panjang.
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih.
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo dan sebagainya
9. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksanaan perawatan primer, sekunder
dan sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan penanganan
yang
sesuai dan akurat, yaitu dengan :
a. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter keluarga pasien /
tim pelayanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
b. Identifikasi pasien – pasien yang memerlukan perawatan khusus / ekstra seperti
kebutuhan perawatan kebersihan diri, sosial dan sebagainya. Usahakan untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan.
c. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana
keperawatan.
d. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
e. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / carer telah memperoleh informasi yang akurat.
f. Hak pasien sebelum dipulangkan :
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, assesmen medis,
rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi dan informasi relevan
lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat,
carer atau teman pasien.

3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum / saat

pasien masuk rumah sakit.
4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang,
termasuk dampak finansialnya.
6) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkanbantuan/
saran mengenai pemulangannya.
7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang dapat
diakses.
8) Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya perawatan yang
berkesinambungan.
9) Perawat tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien dalam
membantu memberikan saran.
10) Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai peratura n discharge
planning pasien dan memperoleh penjelasannya.

g. Proses penatalaksanaan pasien yang ingin pulang atas permintaan sendiri (Pulang
APS) atau menolak nasehat medis pada pasien rawat inap dan rawat jalan diberikan
informasi dan edukasi mengenai :
1) Resiko yang timbul akibat pulang paksa.
2) Pasien diberi alternatif ke tempat pelayanan kesehatan terdekat, apabila sewaktu
– waktu ada keluhan
3) Pasien yang tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan
pulang paksa, dikarenakan gangguan jiwa, maka informasi dan edukasi diberikan
kepada keluarga pasien.
4) Apabila ada keluarga pasien yang berprofesi sebagai dokter, kepadanya
diberitahukan tentang kondisi pasien tersebut untuk mengurangi resiko karena
menolak nasehat medis.

h. Resume medis dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang

i. Dokumentasikan resume medis pasien pulang pada rekam medis dan berikan
salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya/praktisi kesehatan perujuk.

j. Ringkasan/ resume medis pasien pulang berisi :

1) Alasan masuk rumah sakit
2) Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
3) Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
4) Pemberian medikamentosa dan pemberian pasien pulang
5) Status/kondisi pasien waktu pulang
 6) Instruksi/follow-up/tindak lanjut
k. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien
l. Rumah Sakit Mitra Medika Narom tidak mengatur proses pasien yang diperbolehkan
meninggalkan Rumah Sakit sementara dalam rencana pengobatan dengan ijin yang
disetujui untuk waktu tertentu.

BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi pemulangan pasien berupa :

1. Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning
2. Resume Medis Pasien Pulang
LAMPIRAN :
1. SPO Pembuatan Resume Medis Pasien Pulang
2. SPO Discharge Planning
3. SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap Pasien Umum
4. SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap dengan Penjamin
5. SPO Pemulangan Atas Permintaan Sendiri Dengan Alasan Medis Maupun Non Medis
6. Form Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning
7. Resume Medis Pasien Rawat Inap
8. Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri