LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

TN.G DENGAN GANGGUAN NYERI

Oleh:

160210038

Diketahui oleh:
Pembimbing akademik pembimbing lapangan

(Ela Susilawati, S. Kp, M. Kep) ( )

\
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jl. Rawabuntu BSD CITY Serpong, Tangerang Selatan Banten
Tahun 2018/2019
Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan

PANDUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian
1. IndentitasKlien
Nama : Ny. S
Umur : 72 thn
Alamat : Serpong Teracce, Tangerang Selatan
Pendidikan : SMA
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Kristen
Statusperkawinan : Janda
Tanggalpengkajian : 28-06-2019

2. Identitas Penanggung JawabKlien

Nama :Ny. N
Umur :38 thn
Alamat :Bekasi Timur
Pendidikan : SMA
JenisKelamin :Perempuan
Suku : Betawi
Agama : Kristen
Statusperkawinan : Menikah
Hubunan denganklien :Anak Ny S

3. Riwayat masuk Panti

Tahun/tanggalmasukpanti : 01 Juli 2018
Dikirimoleh :Anak Ny S
Alasan dikirimkepanti : Karena dirumah tinggal sendiri

4. Riwayatkesehatan
Keluhanutama : P: klien mengatakan Pegal pegal
daerah belakang Q : rasanya seperti ditusuk-tusuk.
R : didaerah pinggul belakang.
S : skala nyeri 8 dari 10
T : nyeri timbul saat sedang duduk terlalu lama,
Riwayat kesehatan sekarang : Pegal linu dibagian pinggul belakang
Riwayatkesehatanlalu : Stroke disebelah kanan
Riwayat kesehatan keluarga :Tidak ada

5. Pengkajianfisik
Penampilan umum : klien Nampak baik, kesadaran compos mentis.
System pernafasan : pola pernafasan teratur, irama teratur, RR : 18 kali
permenit, pengembangan dada simetris. Bentuk dada
Simetris.
System kardiovaskuler : irama teratur, suara jantung normal, Nadi 82x/mnt.
TD : 150/90 mmHg.
System pencernaan : gigi bersih, tidak ada gangguan menelan ataupun
Mengunyah, rajin membersihkan giginya, bising usus
12x/mnt.
 System musculoskeletal
System integument
System endokrin
System reproduksi
System perkemihan
System persyarafan
: merasakan pegal didaerah punggung. Tangan kanan
Rom : 3, tampak nyeri saat dipegang bagian
punggungnya.
: kulit bersih, lembab, tidak ada gangguan kulit.
: tidak ada gangguan dan masalah.
: tidak terkaji.
: bersih, bak teratur, bak 5 kali perhari.
: terdapat gangguan pergerakan pada kanannya.

*Katz Indeks :
a. Mandiri dalam makanan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, A
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
b. Mandiri semua kecuali salah satu saja dari fungsi diatas B
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain C
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain D(✓)
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain E
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang F
Lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas G
Keterangan : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

*Barthel indeks :
Dengan
No. Kriteria Mandiri
bantuan
1. Makan 5 10 (✓)
2. Minum 5 10(✓)
3. Berpindah dari kursi roda 5 - 10 15 (✓)
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 (✓)
menyisir rambut, gosok Keterangan :
gigi) a. 130 :Mandiri
5. Keluar masuk toilet 5 (✓) 10 b. 65-125 :Ketergantungan
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,menyiram) sebagian
6. Mandi 5 (✓) 15
7. Jalan dipermukaan datar 5 15 (✓)
8. Naik turun tangga 5 (✓) 10
9. Mengenakan pakaian 5 (✓) 10
10. Control bowel (BAB) 5 10(✓)
11. Control Blader (BAB) 5 10 (✓)
12. Olah raga/latihan 5 10(✓)
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 (✓)
waktu luang
Keterangan : Hasil nilai pada Bathel indek Ny S Yaitu 115 yang
berarti klien ketergantungan sebagian.
 *Keseimbangan
a. Perubahan posisi/gearakan keseimbangan 0 1
1. bangun dari kursi (✓)
2. Duduk ke kursi (✓)
3. Menahan dorongan pada sternum (✓)
4. Mata tertutup (✓)
5. Perputaran leher (✓)
6. Gerakan menggapai sesuatu (✓)
7. Membungkuk (✓)
b. komponen Gaya berjalan 0 1
8. Berjalan sesuai perintah (✓)
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan (✓)
10. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan (✓)
11. Kesimetrisan langkah (✓)
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (✓)
13. Berbalik (✓)
TOTAL 3 9
Keterangan :Hasil Penilaian pada keseimbangan Ny S yaitu 9 berarti pada rentang resiko jatuh sedang

Keterangan :
a. 0–5 : Resikojatuh
b. 6–10 : Resiko jatuh sedang
c. 11–13 : Resiko jatuh tinggi

6. Datapsikologis
1) Statusemosional
Ya Tidak
a. Mengalami sukartidur ✓
b. Sering melaragelisah ✓
c. Sering murung atau menangissendiri
✓
d. Seringwas-was/khawatir
✓
Ya Tidak
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
✓
b. Ada masalah atau banyakpikiran
c. Ada gangguan/masalah dengan keluargalain ✓
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjurandokter ✓
e. Cenderung mengurungdiri ✓
✓
 2) Status mental(SPSMQ)
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ? ✓
2 Hari apakah ini ? ✓
3 Apa nama tempat ini ? ✓
4 Dimana alamat anda ? ✓
5 Berapa umur anda ? ✓
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) ✓
7 Siapa presiden indonesiea sekarang ? ✓
8 Siapa presiden indonesie sebelumnya ? ✓
9 Siapa nama ibu anda ? ✓
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiapangka ✓
baru semua secara menurun
∑ TOTAL 8 2
Keterangan : hasil Penilaian pada Ny.S adalah f10 sehingga ada dalam rentang fungsi kerusakan
intelektual sedang.

Keterangan :
a. Salah 0–3 : fungsi intelektualutuh
b. Salah 4–5 : kerusakan intelektualringan
c. Salah 6–8 : keruskaan intelektualsedang
d. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektualberat

3) Status kognitif(MMSE)
Nilai
No Aspek kognitif Nilai Klien Kriteria
Maks
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun (✓)
o Musim (✓)
o Tanggal (x)
o Hari (✓)
o bulan (✓)
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada?
o NegaraIndonesia (✓)
o Propinsi jawabarat (x)
o Kota……………………. (✓)
o PSTW………………….. (✓)
o Wisma………………… (✓)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek (oleh pemeriksa) I
detik untuk mengatakan masing- masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien
ke 3 objek tadi (untuk disebutkan):
Objek Gelas (✓)
Objek sendok (✓)
Objek Jam tangan (✓)
3 Perhatikan dan 5 1 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat 93,86,72,65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek
pada nomor 2 (registrsi). Bila benar 1 ponit
untuk masing-masing
objek. (✓)
5 Bahasa 9 8 a. Menyebutkan nama benda yang
ditunjuk minimal2 (✓)
b. Kemampuan mengulang kata:
o Tak ada,jika (✓)
o Tak ada,tetapi
o Tak ada,atau
c. Kemampuan melakukanperintah
o Mengambil (✓)
o Melakukan sesuatu terhadap
benda yangdiambil (✓)
o Menaruh (✓)
d. Kemampuan menutupmata (✓)
e. Kemampuan menulis 1kalimat (✓)
f. Kemampuan menyimpangambar (✓)
Total

Keterangan :Hasil Penilaian pada Ny.S Yaitu 21. Sehingga ada dalam rentang kerusakan aspek
fungsi mental ringan.

7. DataSosial
a. Kemampuansosialisasi : Baik
b. Sikap klien padaoranglain : Baik
c. Harapan klien dalam bersosialisasi denganoranglain : Agar lebih akrab lagi
d. Kepuasandalamsosialisasi : Sangat puas

8. DataSpiritual
a. Masalahkeagamaan : Tidak ada
b. Kegiatankeagamaan : ibadah tiap hari minggu
c. Keyakinan/konseptentangkematian : tidak terkaji
d. Keyakinan/konseptentangkematian : tidak terkaji
e. Harapan-harapanklien : tidak terkaji
ANALISA DATA
DATA (SIGN / SYMPTOM)
PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)
DS : Proses memulainya Gangguan rasa nyaman nyeri
1. Klien mengatakan ia penuaan
merasa pegal-pegal di
sekitar daerah pinggul
belakang.
2. Klien mengatakan Penurunan
rasa pegalnya hanya Fungsimuskuloskeletal
di sekitar pinggul
belakang saja, dan
terkadang lama
sembuh pegal- Tulang menjadi lebih
pegalnya. gampang rapuh

DO :
1. Skala nyeri = 7 (1-10)
2. Pasien tampak Gangguan rasa nyaman
meringis nyeri

DS : Proses memulainya Risiko jatuh

1. Klien mengatakan penuaan
tangan kirinya agak
sulit digerakkan.
2. Klien mengatakan
Terkadang sudah Penurunan Fungsi biologis
mencoba untuk
menggerakan sendiri Keseimbangan pergerakan
namun tetap sulit
terganggu
DO :
 Nilai pengkajian risiko
jatuh 9 Risiko jatuh
 ROM pada tangan
kanannya = 3
 Hasil nilai pada Bathel
indeks Yaitu 115 yang
berarti klien
ketergantungan
sebagian.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH (PES / PE)

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik
2.Risiko jatuh berhubungan dengan faktor biologis.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal perencanaan: .........................., Nama perawat:

20..... Erna Fantry

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mengetahui
nyaman nyeri intervensi keperawatan pengkajian nyeri ketidaknyamanan
akut diharapkan: secara klien
berhubungan 1. Mampu komprehensif
dengan agen mengontrol nyeri termasuk lokasi,
cedera fisik. (tahu penyebab karakteristik,
nyeri, mampu durasi,
menggunakan frekuensi,
teknik kualitas dan
nonfarmakologi faktor
untuk mengurangi presipitasi
nyeri, mencari 2. Observasi reaksi 2. Memberi
bantuan) (4). nonverbal dari kenyamanan pada
2. Melaporkan bahwa ketidaknyamana klien telah
nyeri berkurang n mengungkapkan
dengan kecemasannya
menggunakan kepada perawat
manajemen
nyeri/penurunan 3. Ajarkan tentang 3. Mengurangi nyeri
skala 1-2 (3). teknik non secara
3. Mampu mengenali farmakologi: nonfarmakologi
nyeri (skala, napas dalam,
intensitas, relaksasi,
frekuensi dan tanda distraksi,
nyeri) (4). kompres hangat/
4. Menyatakan rasa dingin
nyaman setelah 4. Tingkatkan 4. Menurunkan
nyeri berkurang istirahat nyeri dan
yang ditandai meningkatkan
tanda-tanda vital kenyamanan
dalam rentang
normal dan tidak
mengalami
gangguan tidur (4).

2. Risiko jatuh Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Menambah

berhubungan intervensi keperawatan
penyuluhan pengetahuan
dengan faktor diharapkan:
biologis. tentang apa saja klien agar
1. -mampu
bahaya mencegah
mengidentifikasi
lingkungan yang dan
bahaya lingkungan
ada disekitar menghindari
yang dapat
wisma yang yang
 meningkatkan dapat menyebabkan
cidera menyebabkan jatuh
2. -mampu resiko jatuh
menggunakan alat 2. Anjurkan untuk 2. Untuk
bantu untuk memakai alat membantu
menghindari cidera bantu (jika klien berjalan
3. -mampu diperlukan)
mempraktekan 3. Ajarkan gerakan 3. Agar klien
gerakan latihan tidak mudah
keseimbangan keseimbangan terjatuh
4. Hindari 4. Membantu
permukaan mencegah
lantai yang tidak klien untuk
rata pada saat jatuh akibat
klien mau alat-alat
berpindah/berjal pribadi klien.
an
5. Berikan 5. Mencegah
penerangan klien jatuh
yang adekuat akibat
terutama lingkungan.
dimalam hari
untuk
meningkatkan
ketajaman
penglihatan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

PARAF &NAMA PARAF

WAKTU NO IMPLEMENTASI EVALUASI
PELAKSANA &NAMA
DX PERAWATAN KEPERAWATAN
EVALUATOR
28-06-19 1. 1. Mengkaji nyeri klien. S:
Jumat 2. Mengajarkan terapi Erna Fantry 1. Klien
10.00 relaksasi nafas dalam. mengatakan
3. Menganjurkan klien nyeri disekitar
untuk beristirahat
pinggul bagian
belakang,
nyeri
dirasakan
hanya disekitar
pinggul
belakang,
klien tidak
mengetahui
penyebab
nyerinya, nyeri
dirasakan
perlahan.
2. Klien
mengatakan
jika ia
mengerti apa
yang telah
diajarkan.
O:
Skala nyeri =
3
 Klien tampak
sedikit
kesakitan saat
dipegang
bagian
pinggulnya.
 Klien
mengikuti
arahan.
A : masalah teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan
 intervensi 2, dan 3.
29-06-19 2. 1. Memberikan cara S:
Sabtu 10:10 1. klien
tentang apa saja
Alia riskita mengatakan
bahaya lingkungan kakinya bergetar
yang ada disekitar saat mau
berjalan
wisma yang dapat 2. Klien
menyebabkan resiko mengatakan ia
sedikit kesulitan
jatuh dan berpindah
2. menganjurkan untuk tempat ke lokasi
yang cukup
memakai alat bantu jauh.
(jika diperlukan) 3. Klien
mengatakan ia
3. mengajarkan gerakan
mengerti.
latihan keseimbangan O:
1. Klien nampak
kesulitan.
2. Klien tampak
lemas
3. Cara berjalan
klien sedikit
miring.
A:
Masalah teratasi
sebagian.

P:
Ulangi intervensi 2 dan
3.

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA &
NO HARI DAN
CATATAN PERKEMBANGAN TTD
DX TANGGAL
PERAWAT
1. Senin 01-07-19 S: Erna Fantry
10:00 1. Klien mengatakan nyeri disekitar pinggul bagian
belakang sudah mulai berkurang.
2. Klien mengatakan jika pinggulnya sakit ia segera
beristirahat.
 1. 3. Skala nyeri 3

O:
1. Klien tampak tidak kesakitan lagi.

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2, dan 3.

I:
10:30
2. Mengajarkan terapi relaksasi nafas dalam.
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat

E:
11:00 S : klien mengatakan nyeri semakin berkurang terkadang
masih hilang timbul.
O : klien Nampak tidak lemah
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

R:-

2. Senin 01-07-19 S:
10:00 1. Klien mengatakan ia sedikit kesulitan ketikaberpindah
tempat.
2. Klien mengatakan ia kalau tidak sudah sanggup
berjalan, klien memakai kursi roda.
O:
1. Klien nampak kesulitan.
2. Klien tampak tidak lemah
3. Cara berjalan klien sudah cukup baik.
A:
Masalah teratasi sebagian.

P:
Lanjutkan intervensi 2 dan 3.

I:
10:30 2. menganjurkan untuk memakai alat bantu (jika diperlukan)
3. mengajarkan gerakan latihan keseimbangan
E:
11:00 S:
1. klien mengatakan kakinya sudah tidak terlalu bergetar
saat berjalan.
 2. Klien mengatakan ia ketika berjalan sedikit kesulitan
dan berpindah tempat ke lokasi yang cukup jauh.
O :Klien nampak kesulitan.
A :Masalah teratasi sebagian.
P :lanjutkan intervensi

R:-