BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
1. Pengkajian Awal
Nama : Bayi Ny. X
Berat Badan : 1700 gram
Panjang Badan : 52 cm
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 2 jam
Suku/Kewarganegaraan : Banjar/Indonesia
a. Keluhan Utama
Hasil pengkajian: data pernapasan 21 x/menit, pernafasan tidak teratur, terdapat
bunyi dengkuran, retraksi dinding dada, tangisan lemah, hipoksemia, hipoksia,
adanya sianosis, tonus otot menurun, dan denyut jantung 78 x/menit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami asfiksia dengan gejala pernapasan 21 x/menit, pernafasan tidak
teratur, terdapat bunyi dengkuran, retraksi dinding dada, tangisan lemah,
hipoksemia, hipoksia, adanya sianosis, tonus otot menurun, dan denyut jantung 78
x/menit.
c. Riwayat Penyakit terdahulu
Tidak terdapat riwayat penyakit sebelumnya

2. Pengkajian Pola Kesehatan Gordon

a. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan : Tidak terkaji
b. Eliminasi: Tidak terkaji
c. Nutrisi dan Metabolisme : Lahir dengan BB 1700 gram dan PB 52 cm
d. Aktvitas dan Latihan : pernapasan 21 x/menit, pernafasan tidak teratur, terdapat
bunyi dengkuran, retraksi dinding dada, tangisan lemah, hipoksemia, hipoksia,
adanya sianosis, tonus otot menurun, dan denyut jantung 78 x/menit.
 e. Tidur dan Istirahat : Tidak terkaji
f. Kognitif persepsi : Tidak terkaji
g. Koping toleransi stress
Orangtua begitu khawatir akan kondisi bayinya, ibu terlihat menangis, selalu
menanyakan kepada dokter maupun perawat terkait kondisi bayinya.
h. Hubungan dan peran
Bayi Ny. B merupakan anak pertama
i. Keyakinan dan nilai : Tidak terkaji
j. Persepsi diri dan konsep diri : Tidak terkaji
k. Seksual dan Reproduksi : Tidak terkaji

Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Imaturitas Ketidakefektifan pola
Do : neurologis napas
1. Pernapasan 21 (asfiksia),
˟/menit gangguan
2. Hipoksia transport oksigen
3. Hipoksemia ibu ke janin
4. Retraksi pada
dinding dada
5. Sianosis
6. Tonus otot
menurun
7. Terdapat bunyi
dengkuran
2. DS : - Perubahan Penurunan curah
DO : frekuensi jantung jantung
- denyut jantung 78 (asfiksia)
x/menit.
- Pernapasan 21
 ˟/menit
- Hipoksia
- Hipoksemia
- Terdapat bunyi
dengkuran
3. Do : Ibu terlihat menangis Ancaman pada Ansietas
Ds : Khawatir akan kondisi status terkini
bayinya

Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1. Ketidakefektifan Status pernapasan : Terapi oksigen
pola napas b.d pertukaran gas 1. Bersihkan secret
Imaturitas oral, nasal, dan
neurologis Setelah dilakukan asuhan trakeal
(asfiksia), gangguan keperawatan selama 1 x 30 2. Atur kepatenan jalan
transport oksigen menit, bayi bisa bernafas napas
ibu ke janin lebih baik. Dengan kiteria 3. Atur equipment
hasil: oksigen dan sistem
humildified
1. Saturasi oksigen (1 ke 4. Monitor flow
4) oksigen
2. Keseimbangan 5. Monitor posisi
ventilasi dan perfusi pemberian oksigen
(1 ke 4) 6. Monitor pemberian
oksigen secara
Ket : periodic
1 : Deviasi berat 7. Monitor keefektifan
2 : Deviasi cukup berat pemberian oksigen
3 : Deviasi sedang 8. Pasangkan masker
4 : Deviasi ringan oksigen atau kanul
5 : Tidak ada deviasi 9. Observasi tanda
hipoventilasi
3. Sianosis (1 ke 4) kenaikan oksigen

Ket : Manajemen Jalan Nafas

1 : Sangat berat 1. Posisikan bayi untuk
2 : Berat memaksimalkan
3 : Cukup ventilasi
4 : Ringan 2. identifikasi
5 : Tidak ada kebutuhan
aktual/potensial bayi
untuk memasukan
alat membuka jalan
nafas
3. Auskultasi suara
nafas, catat area
yang ventilasinya
menurun atau tidak
ada dan adanya
suara tambahan
4. Kelola udara atau
oksigen yang
dilembabkan,
sebagaimana
mestinya.
5. Monitor status
pernafasan dan
oksigen,
 sebagaimana
mestinya

Monitor Pernapasan
1. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman
dan kesulitan
bermafas
2. catat pergerakan
dada, catat
ketidaksimetrisan.
penggunaan otot-
otot bantu nafas, dan
retraksi pada otot
supraclaviculas dan
interkosta.
3. Monitor kelelahan
otot0otot diapragma
dengan pergerakan
parasoksial
4. Berikan bantuan
resusitasi jika
diperlukan
5. Berikan bantuan
terapi nafas jika
diperlukan (mis,
nebulizer)
2 Penurunan curah Status Pernafasan : Bantuan ventilasi
jantung b.d Ventilasi 1. Atur jalan napas
Perubahan frekuensi pasien
jantung (asfiksia) Setelah dilakukan asuhan 2. Posisikan pada
keperawatan selama 1 x 60
menit, diharapkan bayi bisa
bernafas lebih baik. Dengan
kiteria hasil:
1. Frekuensi pernafasan
2. Kedalaman inspirasi
Ket :
1 : Deviasi berat
2 : Deviasi cukup berat
3 : Deviasi sedang
4 : Deviasi ringan
5 : Tidak ada deviasi
3. Retraksi dinding dada
(2 k3 4)
4. Gangguan ekspirasi (2
ke 4)
Ket :
1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Cukup
4 : Ringan
5 : Tidak ada
dyspnea alleviasi
3. Posisikan ke yang
dapat memfasilitasi
ventilasi
4. Bantu dengan
spirometer
5. Auskultasi suara
napas
6. Monitor otot npas
7. Atur oksigen
suplemen
8. Monitor status
pernapasan dan
oksigenasi
9. Administrasikan
obat yang dapat
meningkatkan
kepatenan jalan
napas dan
pertukaran gas
Manajemen asam-basa :
Asidosis pernapasan
1. Atur kepatenan jalan
napas
2. Atur kebersihan
jalan napas (suction)
3. Monitor pola napas
4. Monitor tanda gejala
asidosis respirasi
5. Bantu ventilsi dan

3. Ansietas Kontrol kecemasan diri
berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan ancaman keperawatan selama 3x24 jam
pada status terkini , diharapkan pasien dapat
menontrol kecemasan.
Dengan kriteria hasil:
1. Mengurangi penyebab
kecemasan (2 ke 4)
2. Menggunakan strategi
koping yang efektif (2 ke
4)
3. Menggunakan teknik
relaksasi untuk
mengurangi kecemasan (2 4. Dorong keluarga untuk
ke 4)
kepatenan jalan
napas
6. Administrasikan
terapi oksigen
7. Administrasikan
teknik ventilasi
noninvasive ( nasal
bilevel ventilasi)
8. Monitor adanya
hipoventilasi
9. Monitor gejala
kegagalan napas
10. Posisikan ke posisi
yang dapat
meningkatkan
ventilasi
Pengurangan kecemasan
1. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
menyenangkan
2. Berikan informasi
faktual terkait diagnosis,
perawatan dan
prognosis
3. Berada di sisi klien
untuk meningkatkan
rasa aman dan
mengirangi rasa
ketakutan
mendampingi klien
Keterangan:
1: Tidak pernah dilakukan
2: Jarang dilakukan
3: Kadang-kadang dilakukan
4: Sering dilakukan
5: Dilakukan secara konsisten
Tingkat kecemasan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan kecemasan
klien berkurang. Dengan
kriteria hasi:
1. Perasaan gelisah (2 ke 4)
2. Wajah tegang (2 ke 4)
Keterangan:
1: Berat
2: Cukup berat
3: Sedang
4: Ringan
: 5Tidak ada
dengan cara yang tepat
5. Dorong verbalisasi
perasaan , persepsi dan
ketakutan
6. Identifikasi pada saat
terjadi perubahan
tingkat kecemasan
7. Batu klien
mengidentifikasi situasi
yang memicu
kecemasan
8. Dukung penggunaan
mekanisme koping yang
sesuai
9. Kaji untuk tanda verbal
dan non verbal
kecemasan
Peningkatan Koping
1. Berikan suasana
penerimaan
2. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
informasi yang dia
paling tertarik untuk
dapatkan
3. Instruksikan pasien
untuk menggunakan
tekhnik relaksasi sesuai
kebutuhan
4. Dukung sikap terkait
 dengan harapan yang
realistis sebagai upaya
untuk mengatasi
perasaan
ketidakberdayaan
Tanggal DignosaKeperawatan Evaluasi Paraf
/ Jam
Kamis, Ketidakefektifan pola S: -
14-06-18 napas b.d Imaturitas O:
/ 09.00 neurologis (Prematur) 1. Pernapasan pasien 40˟/menit
2. Retraksi dinding pada pasien tampak
berkurang
3. Sianosis tampak berkurang
4. Tonus otot masih tampak lemah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan (Manajemen jalan
nafas : 1,4,5), (monitor pernafasan :1,2,4,5)

Kamis, Penurunan curah S:-

14-06-18 jantung b.d Perubahan O : Denyut jantung 105 x/menit
/ 09.00 frekuensi jantung A : Masalah belum teratasi
(asfiksia) P : Lanjutkan intervensi
- Bantuan ventilasi : 6,8
- Manajemen asam basa: respirasi asidosis
: 3,4,8,9
Kamis, Ansietas b.d ancaman S:
14-06-18 pada status terkini 1. Pasien mengatakan mampu mengurangi
/ 09.00 penyebab kecemasan
2. Pasien mengatakan mampu
menggunakan teknik relaksasi untuk
mengurangi kecemasan
O: Wajah pasien tampak tidak tegang dan
gelisah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
(pengurangan kecemasan : intervensi 4,5,6,8,9),
(peningkatan koping : intervensi 3,4)