LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY.U DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

DI KALIWUNGU - KENDAL

OLEH:
KLARA MITA APRILIYANI
2008037

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
TAHUN 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN TN. B DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
Hari/ tgl pengkajian : Selasa, 25 Mei 2021
Oleh : Klara Mita Apriliyani
Tempat : Kaliwungu - Kendal
1.IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. U
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Status : Cerai hidup
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Kaliwungu Kendal
Diagnosa medis : Hipertensi
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Penjahit
Suku/bangsa : Jawa /Indonesia
Alamat : Kaliwungu Kendal
Hubungan dengan klien : Anak
2. Status Kesehatan saat ini
Pada tanggal 24 Mei 2021 klien mengeluh sakit kepala, terasa tegang bagian tengkuk
belakang. Klien berusaha meredakan sakit kepala dengan membeli obat warung
(Panadol extra warna merah) namun sakkit kepala hanya sembuh sesaat. Kemudian
klien diajak oleh keluarga untuk beli obat di apotik sekalian untuk mengecek tekanan
darah karena sudah 1 tahun terakhir klien memiliki riwayat darah tinggi. Saat di
apotik di cek tekanan darahnya yakni 150/95mmHg, kemudian klien diberikan obat
amlodipine 10 mg. klien mengatakan sehari sebelum merasakan keluhan sakit kepala
klien sempat makan sate kambing pemberian dari saudaranya, klien tidak tahu
apakah tekanan darah nya yang tinggi disebabkan oleh makanan tersebut atau tidak.
Saat ini klien sedang mengkonsumsi obat amlodipine dari apotik.

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang)
Klien tidak pernah sakit apapun kecuali sakit kepala yang dialami sekarang ini.
b. Kecelakaan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
c. Pernah dirawat
Klien belum pernah dirawat inap untuk sakit apapun.
d. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap apapun termasuk makanan,
suhu, debu, dll.
e. Imunisasi
Klien mengatakan tidak ingat tentang imunisasi yang dilakukan padanya.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
a. Susunan kesehatan keluarga

: meninggal
: laki- laki
: perempuan
: klien/ Ny.U
: tinggal serumah
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki keturunan penyakit tersebut.
c. Penyakit yang sedang diderita
Klien mengatakan keluarga tidak pernah memiliki sakit berat, termasuk
hipertensi.

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan
Berdasarkan hasil pengkajian secara objektif tampak kondisi rumah klien bersih,
lantai kurang bersih karena lantai masih terbuat dari ubin jadi menurut klien
kebersihannya cukup di sapu sehari sekali kareana memang mudah kotor dan
berdebu, sirkulasi dan pencahayaan cukup.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Klien mengatakan tidak ada bahaya dirumah.
II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)
1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Presepsi klien tentang kesehatan diri
Sebelum sakit, klien mengatakan sering berjalan karena pekerjaannya sebagai
pembantu rumah tangga mengharuskan dia banyak berjalan untuk membeli
keperluan majikannya.
Saat sakit, klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.
b. Pengetahuan dan presepsi klien tentang penyakit dan perawatannya
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang dideritanya.
Saat sakit, klien mengatakan tidak paham dengan penyakit yang diderita dan cara
merawatnya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
Sebelum sakit, klien mengatakan sering berjalan kaki dan terkadang berkebun.
Saat sakit, klien mengatakan hanya di rumah, tidak bisa melakukan aktivitas diluar
rumah, klien libur dari pekerjaannya sementara waktu.
d. Kemampuan klien utntuk mengontrol kesehatan
Sebelum sakit, klien mengatakan sering berjalan kaki demi menjaga kesehatan.
Saat sakit, klien mengatakan sementara ini tidak bisa melakukan aktivitas harian.
e. Kebiasaan hidup
Sebelum sakit, klien mengatakan selalu bangun pagi karena mengikuti shalat
subuh berjamaah di masjid.
Saat sakit, klien mengatakan untuk sementara tidak bisa melakukan shalat subuh
berjamaah tetapi dirumah karena kendala kondisi.
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
Sebelum sakit, klien mengatakan memiliki BPJS KIS jadi saat berobat ke
Puskesmas tidak membayar.
Saat sakit, klien mengatakan tidak berobat ke Puskesmas walaupun tidak
membayar karena takut disuntik.
2. Pola Nutrisi dan metabolik
a. Pola makan
 Sebelum sakit, klien mengatakan makan sehari 3x sehari, dengan porsi sedang,
makanan selalu habis.
Saat sakit, klien mengatakan makan sehari 3x sehari, dengan porsi sedang,
makanan tidak selalu habis, terkadang masih sisa.
b. Apakah keadaan sakit saat mempengaruhi pola minum
Klien mengatakan tidak terganggu pola minumnya karena bagi klien minum itu
penting untuk mempercepat kesembuhan penyakitnya
c. Makanan yang disukai klien
Sebelum sakit, klien mengatakan suka makanan berkuah, klien juga suka makan
cemilan yang memiliki rasa asin, gurih namun tidak begitu keras teksturnya
seperti keripik, kacang kulit.
Saat sakit, klien mengatakan masih suka makanan berkuah, klien juga suka makan
cemilan yang memiliki rasa asin, gurih namun tidak begitu keras teksturnya
seperti keripik, kacang kulit.
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diet
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak pernah diet, ketika mau makan dan minum
klien selalu berdoa dan mencuci tangan.
Saat sakit, klien mengatakan tidak pernah diet, ketika mau makan dan minum
klien selalu berdoa dan mencuci tangan.
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi suplemen
penambah nafsu makan atau obat obatan tertentu.
Saat sakit, klien mengatakan minum obat amlodipine yang didapat dari beli di
apotik terdekat.
f. Keluhan dalam makan
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak memiliki keluhan dalam makan seperti
mual atau muntah.
Saat sakit, klien mengatakan lidah terasa pahit, terkadang merasakan mual namun
tidak sampai muntah.
g. Adakah penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhr.
Sebelum sakit : BB klien 60 kg
 Saat sakit : BB klien 60 kg
BB tidak ada penurunan sebelum dan saat ini
IMT : (BB : TB2) = (60 : 159) = 23,7 (normal)
BB ideal : (TB-100) – ((TB-100) x 10%)) = (159-100) – ((59)x10%) = 53kg
Kebutuhan kalori orang dewasa perempuan adalah 2500 kalori.
h. Pola minum
Sebelum sakit, klien mengatakan minum 8 gelas sehari dengan variasi air putih,
teh manis/ kopi 1 gelas.
Saat sakit, klien mengatakan minum lebih dari 8 gelas sehari, klien beranggapan
minum air putih saat sakit itu penting untuk mempercepat kesembuhan
penyakitnya.
i. Bila klien terpasang inpus berapa cairan yang masuk dalam sehari
Klien tidak dipasang infus karena klien berada di rumah
j. Adanya keluhan demam
Klien tidak mengeluhkan adanya demam, suhu normal 36,8⁰C.
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Sebelum sakit, klien mengatakan BAB sehari sekali pada saat bangun tidur setelah
shalat subuh berjamaah. Feses lembek padat, bau khas, warna kuning.
Saaat sakit, klien mengatakan BAB sehari sekali pada saat bangun tidur setelah
shalat subuh berjamaah. Feses lembek padat, bau khas, warna kuning.
b. Pola BAK
Sebelum sakit, klien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari, warna kuning jernih,
tidak ada keluhan nyeri saat/ setelah BAK.
Saat sakit, klien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari, warna kuning jernih,
tidak ada keluhan nyeri saat/ setelah BAK.
4. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit klien mampu melakukan semua aktifitas secara mandiri (mandi,
berpakaian, ke toilet, berpindah, kontinen, makan)
Saat ini klien masih mampu melakukan aktivitas secara mandiri, nilai indek katz A
(semua aktivitas dilakukan secara mandiri tanpa terkecuali)
 No Aktivitas Dibantu Mandiri
1 Mandi - √
2 Berpakaian - √
3 Ke toilet - √
4 Berpindah - √
5 Kontinen - √
6 Makan - √

5. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan Tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan tidur 7-8 jam di malam hari, tidur siang 1-2 jam.
Saat sakit : klien mengatakan tidur 7-8 jam di malam hari, tidak tidur siang.
b. Kesulitan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan saat beristirahat
Saat sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan saat beristirahat.
6. Pola Kognitif-Preseptual sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran)
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak ada keluhan pada panca inderanya
Saat sakit, klien mengatakan tidak ada keluhan panca indera.
b. Kemampuan kognitif
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak ada kemampuan kognitif yang terganggu,
semua berjalan dengan normal
Saat sakit, klien mengatakan tidak ada kemampuan kognitif yang terganggu,
semua berjalan dengan normal.
c. Kesulitan yang dialami
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak ada keluhan terkait kesehatannya.
Saat sakit, klien mengatakan khawatir dengan kondisinya saat ini.
d. Presepsi terhadap nyeri
Sebelum sakit, klien tidak ada gangguan rasa nyaman nyeri.
Saat ini, klien mengatakan merasa pusing dengan karakteristik:
P : nyeri kepala
 Q : seperti berdenyut
R : di area kepala atas sampai tengkuk leher
S : skala 6
T : hilang timbul
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri
Sebelum sakit, klien mengatakan sebagai seorang wanita single parent haruslah
kuat dan sehat karena mempunyai tanggung jawab yang besar.
Selama sakit, klien mengatakan ketika sakit harus lebih bersabar dan banyak
berdoa, makan yang cukup dan minum obat adalah solusi.
b. Status emosional
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak gampang emosi, semua bisa diselesaikan
secara santai.
Saat sakit, klien mengatakan saat gejala menyerang lebih baik diam dan berdzikir
daripada berbicara menuruti emosi nanti menimbulkan masalah.
c. Konsep diri :
1) Citra diri / body image
Sebelum sakit, klien merasa tubuhnya kuat, segar, dan sehat
Saat sakit, klien mengatakan masih kurang dalam menjaga kesehatan
2) Identitas
Sebelum sakit, klien merasa bangga bahwa dirinya seorang wanita yang kuat
yang mampu melakukan segala sesuatu secara mandiri
Saat sakit, klien merasa bangga bahwa dirinya seorang wanita yang kuat yang
mampu melakukan segala sesuatu secara mandiri
3) Peran
Sebelum sakit, klien mengatakan dia adalah seorang kepala rumah tangga,
kareana statusnya cerai hidup dengan suaminya. Klien berperan mencari
nafkah untuk anak dan dirinya sendiri.
Saat sakit, klien mengatakan dia adalah seorang kepala rumah tangga, karena
statusnya cerai hidup dengan suaminya. Untuk sementara klien tidak bisa
bekerja namun klien bersyukur anaknya masih ada pekerjaan sebagai penjahit.
 4) Ideal diri
Sebelum sakit, klien berharap memiliki tubuh yang kuat yang prima, tidak
gampang sakit.
Saat sakit, klien mengatakan sakit adalah tanda bahwa Allah menyayangi dia
sebagai hambaNya.
5) Harga diri
Sebelum sakit, klien mengatakan banyak orang yang beranggapan bahwa
dirinya adalah seorang yang ramah, penolong, dan ceria.
Saat sakit, klien mengatakan klien mengatakan banyak orang yang
beranggapan bahwa dirinya adalah seorang yang ramah, penolong, dan ceria..
8. Pola mekanisme koping
a. Bagaimana klien dalam mengambil keputusan
Sebelum sakit, klien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu
mempertimbangkan pendapat atau masukan dari anak.
Saat sakit, klien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu
mempertimbangkan pendapat atau masukan dari anak.
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah
Sebelum sakit, klien mengatakan lebih baik diam dulu dan banyak beristighfar.
Saat sakit, klien mengatakan banyak beristighfar dan tetap semangat.
c. Bagaimana upaya klien menghadapi masalahnya sekarang
Sebelum sakit, klien mengatakan harus selalu berusaha maksimal ketika ada
masalah.
Saat sakit, klien mengatakan sudah mengupayakan dengan minum obat dan
berusaha ikhlas serta tetap sabar atas cobaan sakit yang dialami.
d. Menurut klien apa yang dilakukan perawat atau petugas medis agar klien merasa
nyaman
Sebelum sakit, klien mengatakan orang yang bekerja dengan tujuan
mengupayakan kesehatan seseorang adalah orang yang mulia.
Saat sakit, klien mengatakan akan berusaha menjadi orang mulia untuk dirinya
sendiri dengan mengupayakan agar kesehatan klien membaik.
9. Pola seksual-reproduksi
a. Bagaiama pemahaman klien tentang fungsi seksual
Sebelum sakit : klien mengatakan mengerti tahap-tahap perkembangan seksual
Saat sakit : klien mengatakan paham dengan tahap- tahap perkembangan seksual
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan berbagai kondisi
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak ada gangguan dalam hubungan seksual
Saat sakit, klien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual karena statusnya
janda/ cerai.
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak ada permasalahan
Saat sakit, klien mengatakan tidak melakukan aktifitas seksual karena statusnya
janda/ cerai.
10. Pola peran-hubungan dengan orang lain
a. Kemampuan klien dalam berkomunikasi
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak ada hambatan komunikasi verbal
Saat sakit, klien mengatakan tidak ada hambatan komunikasi verbal
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien
Sebelum sakit, klien mengatakan orang yang paling berpengaruh dalam hidupnya
adalah anaknya.
Saat sakit : klien mengatakan anaknya adalah orang terbaik karena selalu sabar
merawatnya saat sakit
c. Kepada siapa klien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Sebelum sakit, klien mengatakan bisa meminta bantuan ke siapapun karena tidak
pernah memiliki masalah pada keluarga, saudara, maupun tetangga.
Saat sakit, klien mengatakan biasanya minta tolong ke keluarga (anak)
d. Adakah kesulitan dalan keluarga
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak ada.
Saat sakit, klien mengatakan tidak ada.
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan
 Sebelum sakit, klien mengatakan selalu shalat wajib subuh, magrib dan isya
secara berjamaah di masjid dekat rumah, dan shalat dzuhur dan ashar ditempat
kerjanya.
Saat sakit, klien mengatakan shalat wajib 5 waktu dirumah.
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak ada kendala aktifitas
Saat sakit, klien mengatakan aktivitasnya sedikit terganggu karena pusing.
c. Adakah keyakinan atau kebudaan yang dianut klien yang bertentangan dengan
kesehatan
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak ada.
Saat sakit, klien mengatakan tidak ada.
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani
Sebelum sakit, klien mengatakan tidak ada.
Saat sakit, klien mengatakan tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kesadaran
Pengkajian CGS : E:4, V:5, M:6
Tingkat Kesadaran : Composmentis
2. Penampilan: Lemah
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36,8⁰C
b. Tekanan Darah : 150/95mmHg
c. Respirasi : 22x/menit
d. Nadi : 90x/menit
4. Kepala, bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, bersih, tidak ada massa, dan
tidak ada nyeri tekan.
5. Mata, simetris, pupil isokor, sclera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, dan tidak
ada nyeri tekan..
6. Hidung, tidak ada polip, tidak ada pembengkakan, tidak ada secret, tidak ada cuping
hidung.
7. Telinga, simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan klien
tidak perlu disentuh ketika dipanggil.
8. Mulut dan tenggorokan, mukosa mulut agak kering, tidak sianosis, lidah tidak sulit
untuk digerakkan, dan tidak ada gangguan menelan.
9. Dada
Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : s1 s2 regular, lub dub

Paru- paru
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
10. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak lesi
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Genetalia didapatkan area genetial bersih, tidak ada tanda- tanda infeksi, tidak
terpasang kateter, tidak ada hemoroid.
12. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas
Pada ekstremitas atas, kuku pendek dan bersih, tidak ada oedem, tidak menggunakan
alat bantu gerak bagian kanan dan kiri, pergerakan normal, tidak terpasang infus.
 Ekstremitas bawah
Pada ekstremitas bawah bagian kanan dan kiri, pergerakan normal, tidak terpasang
infus, kuku pendek dan bersih, tidak ada oedem, tidak menggunakan alat bantu gerak.
5 5
5 5
13. Kulit, didapatkan kulit bersih, warna sawo matang, turgor kulit baik, kulit tidak kering,
tidak ada edema.
14. Data penunjang
Pengobatan dengan obat oral secara mandiri
Jenis obat : amlodipine besilate 10 mg
Dosis : 1 X 1 hari
Indikasi : Amlodipine diindikasikan untuk pengobatan hipertensi dan dapat digunakan
sebagai obat tunggal untuk mengontrol tekanan darah pada kebanyakan pasien. Pasien-
pasien yang tidak cukup dikontrol hanya dengan satu obat antihipertensi mungkin
mendapat keuntungan tambahan dari diberikannya amlodipine
Kontraindikasi : Amlodipine memiliki kontraindikasi pada pasien-pasien yang
diketahui sensitif terhadap dihydropyridine.
Efek samping : Amlodipine ditoleransi dengan baik. Pada pasien-pasien yang mengidap
hipertensi atau angina, efek samping yang paling umum terobservasi adalah sakit
kepala, edema, fatigue, mengantuk, mual, nyeri perut, kemerahan, palpitation, dan
pusing. Efek samping yang paling sedikit terobservasi secara umum, yaitu asthenia,
dispepsia, dyspnea, gingival hyperplasia, kejang otot, pruritus, myalgia, ruam, gangguan
penglihatan, dan jarang terjadi eritema multiforme.

B. ANALISA DATA
Tgl / jam Data Fokus Masalah Etiologi TTD
25/05/2021 DS: klien mengeluh pusing/ nyeri kepala dengan Nyeri akut Agen √
karakteristik: (SDKI- D.0077) pencedera
P : nyeri kepala fisiologis
Q : seperti berdenyut
 R : di area kepala atas sampai tengkuk leher
S : skala 6
T : hilang timbul
DO: klien tampak menahan sakit, meringis,
gelisah
a. Suhu Tubuh : 36,8⁰C
b. Tekanan Darah : 150/95mmHg
c. Respirasi : 22x/menit
d. Nadi : 90x/menit
25/05/2021 DS: klien mengeluh pusing/ nyeri kepala dengan Resiko perfusi Hipertensi √
karakteristik: serebral tidak (tekanan darah
P : nyeri kepala efektif naik)
Q : seperti berdenyut (SDKI- D.0017)
R : di area kepala atas sampai tengkuk leher
S : skala 5
T : hilang timbul
DO: klien tampak menahan sakit, meringis,
gelisah, cemas
a. Suhu Tubuh : 37,0⁰C
b. Tekanan Darah : 170/100mmHg
c. Respirasi : 22x/menit
d. Nadi : 90x/menit
25/05/2021 DS: klien mengatakan tidak paham mengapa Ansietas Kurang √
sering pusing di area tersebut (SDKI- D.0080) terpapar
DO: klien tampak gelisah dan tegang informasi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. (D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
2. (D.0017) Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan hipertensi.
3. (D.0077) Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
Diagnosa
Tujuan &
Tgl / jam keperawatan Intervensi TTD
Kriteria Hasil (SLKI)
(SDKI)
25/05/2021 (SDKI- (L.08066) A. MANAJEMEN NYERI √
D.0077) Setelah dilakukan tindakan (I. 08238)
Nyeri Akut keperawatan selama 3x8 jam 1. Observasi
berhubungan diharapkan skala nyeri klien  Identifikasi karakteristik
dengan agen menurun dengan kriteria hasil : nyeri
pencedera - Klien mampu melaporkan 2. Terapeutik
fisiologis. nyeri menurun  Berikan teknik
- Sikap meringis menurun nonfarmakologis untuk
- Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
- Kesulitan tidur menurun (mis. TENS, hypnosis,
- Frekuensi nadi membaik akupresur, terapi musik,
- Pola nafas membaik biofeedback, terapi pijat,
- Tekanan darah membaik aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Edukasi
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
25/05/2021 (SDKI- (SLKI- L.02014) A. MANAJEMEN √
D.0017) Setelah dilakukan Tindakan PENINGKATAN TEKANAN
Risiko Perfusi keperawatan selama 3 X 8 jam INTRAKRANIAL (SIKI- I.06198)
Serebral Tidak maka diharapkan perfusi 1. Observasi
Efektif serebral meningkat. Dengan  Identifikasi penyebab TIK
berhubungan kriteria hasil : (mis, lesi, gangguan
dengan - Kokgnitif meningkat metabolisme, edema
hipertensi. - Tekanan intra kranial serebral)
menurun  Monitor tanda/gejala
- Sakit kepala menurun peningkatan TIK (mis.
- Gelisah menurun Tekanan darah meningkat,
- Kecemasan menurun tekanan nadi melebar,
- Agitasi menurun bradikardia, pola napas
- Demam menurun ireguler, kesadaran
- TD membaik menurun)
 Monitor status pernapasan
2. Terapeutik
 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi
fowler
 Pertahankan suhu tubuh
normal
25/05/2021 (SDKI- (SLKI- L.09093) A. REDUKSI ANXIETAS √
D.0077) Setelah dilakukan Tindakan (I.09314)
Ansietas keperawatan selama 3 X 8 jam 1. Observasi
berhubungan maka diharapkan ansietas  Monitor tanda anxietas
dengan kurang menurun. Dengan kriteria hasil : (verbal dan non verbal)
 terpapar - Klien melaporkan kecemasan 2. Terapeutik
informasi menurun  Ciptakan
- Klien melaporkan suasana terapeutik untuk
kekhawatiran akibat kondisi menumbuhkan
menurun kepercayaan
- Perilaku gelisah menurun 3. Edukasi
- Perilaku tegang menurun  Informasikan secara
- TD membaik factual mengenai
- Pola nafas membaik diagnosis, pengobatan,
- Nadi membaik dan prognosis
 Latih teknik distraksi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx
Tgl / jam Implementasi Respon TTD
Kep
25/05/2021 I  Mengidentifikasi S: klien mengeluh nyeri kepala √
09.00 karakteristik nyeri O: P : nyeri kepala
Q : seperti berdenyut
R : area kepala atas sampai tengkuk leher
S : skala 6
T : hilang timbul
09.05 I  Memberikan teknik S: klien mengatakan bersedia √
nonfarmakologis untuk O: klien tampak mengikuti dengan perlahan
mengurangi rasa nyeri
(senam HT lansia)
09.25 I  Mengkontrol lingkungan S: klien mengatakan nyaman di tempat tenang √
yang memperberat rasa O: klien tampak nyaman duduk di teras rumah
nyeri memandang kebun miliknya
09.30 I  Mengajarkan teknik S: - √
nonfarmakologis (relaksasi O: klien memperhatikan dan mempraktekan
 nafas dalam) untuk
mengurangi rasa nyeri √
09.40 I  Mengkolaborasi pemberian S: klien mengatakan minum amlodipine 10mg
analgetik, jika perlu O: terdapat obat klien di meja √
09.45 II  Mengidentifikasi penyebab S: -
TIK (mis, lesi, gangguan O: nyeri disebabkan oleh proses penyakit
metabolisme, edema
serebral) √
09.50 II  Memonitor tanda/gejala S: klien mengatakan pusing dan seperti
peningkatan TIK (mis. berdebar-debar
Tekanan darah meningkat, O: Tekanan Darah : 150/95mmHg
tekanan nadi melebar, Respirasi : 22x/menit
bradikardia, pola napas Nadi : 90x/menit
ireguler, kesadaran
menurun) √
09.55 II  Memonitor status S: klien mengatakan tidak ada kesulitan
pernapasan bernafas
O: normal/ regular √
10.00 II  Meminimalkan stimulus S: klien mengatakan nyaman di tempat tenang
dengan menyediakan O: klien tampak nyaman duduk di teras rumah
lingkungan yang tenang memandang kebun miliknya √
10.05 II  Memberikan posisi semi S: klien mengatakan nyaman dengan posisi
fowler setengah duduk
O: klien tampak nyaman √
10.15 II  Mempertahankan suhu S: -
tubuh normal O: suhu tubuh 36,8⁰C √
10.20 III  Memonitor tanda anxietas S: klien mengatakan khawatir dengan
(verbal dan non verbal) kondisinya
O: klien tampak gelisah √
10.25 III  Menciptakan S:klien mengatakan senang jika ada orang
suasana terapeutik untuk yang bisa diajak berbagi
 menumbuhkan O: klien tampak antusias
kepercayaan √
10.30 III  Menginformasikan secara S: -
factual mengenai O: klien memperhatikan
diagnosis, pengobatan, dan
prognosis √
10.45 III  Melatih teknik distraksi S: klien mengatakan senang membayangkan
saat-saat anak beliau masih kecil
O: klien tampak tersenyum
26/05/2021 I  Mengidentifikasi S: klien mengeluh masih ada sedikit pusing √
09.00 karakteristik nyeri O: P : nyeri kepala
Q : seperti berdenyut
R : area kepala atas sampai tengkuk leher
S : skala 4
T : hilang timbul
09.05 I  Memberikan teknik S: - √
nonfarmakologis untuk O: klien tampak mengikuti gerakan
mengurangi rasa nyeri
(senam HT lansia)
09.25 I  Mengajarkan teknik S: klien mengatakan sudah bisa melakukan √
nonfarmakologis (relaksasi teknik itu secara mandiri
nafas dalam) untuk O: klien tampak mempraktekan
mengurangi rasa nyeri
09.40 I  Mengkolaborasi pemberian S: klien mengatakan minum amlodipine 10mg √
analgetik, jika perlu O: -
09.45 II  Memonitor tanda/gejala S: klien mengatakan masih ada sedikit pusing √
peningkatan TIK (mis. O: Tekanan Darah : 140/90mmHg
Tekanan darah meningkat, Respirasi : 22x/menit
tekanan nadi melebar, Nadi : 86x/menit
bradikardia, pola napas
 ireguler, kesadaran
menurun)
09.50 II  Memonitor status S: klien mengatakan tidak ada kesulitan √
pernapasan bernafas
O: normal/ regular
09.55 II  Mempertahankan suhu S: - √
tubuh normal O: suhu tubuh 36,5⁰C
10.00 III  Memonitor tanda anxietas S: klien mengatakan lebih tenang dibanding √
(verbal dan non verbal) kemarin
O: klien tampak gelisah
10.10 III  Melatih teknik distraksi S: klien mengatakan senang karena nyeri nya √
berangsur menurun jadi tidak lama lagi bisa
bekerja kembali
O: klien tampak bahagia
27/05/2021 I  Mengidentifikasi S: klien mengeluh masih ada sedikit pusing √
10.00 karakteristik nyeri O: P : nyeri kepala
Q : seperti berdenyut
R : area kepala atas sampai tengkuk leher √
S : skala 2
T : hilang timbul
10.05 I  Memberikan teknik S: klien mengatakan senang bisa senam HT
nonfarmakologis untuk O: klien tampak menikmati senam √
mengurangi rasa nyeri
(senam HT lansia) √
10.25 I  Mengkolaborasi pemberian S: klien mengatakan minum amlodipine 10mg
analgetik, jika perlu O: -
10.30 II  Memonitor tanda/gejala S: klien mengatakan pusing sudah hampir
peningkatan TIK (mis. tidak terasa
Tekanan darah meningkat, O: Tekanan Darah : 130/90mmHg
tekanan nadi melebar, Respirasi : 20x/menit
bradikardia, pola napas Nadi : 86x/menit
 ireguler, kesadaran
menurun)
10.40 II  Mempertahankan suhu S: - √
tubuh normal O: suhu tubuh 36,5⁰C
10.50 III  Memonitor tanda anxietas S: klien mengatakan sudah tidak khawatir √
(verbal dan non verbal) O: klien tampak rileks

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Dx
Tgl / jam Catatan Perkembangan TTD
Kep
25/05/2021 I S : klien mengatakan pusing √
15.00 O: P : nyeri kepala
Q : seperti berdenyut
R : area kepala atas sampai tengkuk leher
S : skala 5
T : hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi karakteristik nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis (senam HT lansia)
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis (relaksasi nafas dalam)
- Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

II S: klien mengatakan pusing dan seperti berdebar-debar √

O: Tekanan Darah : 170/100mmHg
Respirasi : 22x/menit
Nadi : 90x/menit
Suhu : 37,0⁰C
A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi
- Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
 - Memonitor status pernapasan
- Mempertahankan suhu tubuh normal

III S : klien mengatakan khawatir dengan kondisinya √

O : klien tampak cemas gelisah
A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi
- Memonitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
- Melatih teknik distraksi
26/05/2021 I S : klien mengatakan masih pusing √
15.00 O: P : nyeri kepala
Q : seperti berdenyut
R : area kepala atas sampai tengkuk leher
S : skala 3
T : hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi karakteristik nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis ( senam HT lansia )
- Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

II S: klien mengatakan pusing dan seperti berdebar-debar √

O: Tekanan Darah : 150/90mmHg
Respirasi : 22x/menit
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,5⁰C
A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi
- Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Mempertahankan suhu tubuh normal
 III S : klien mengatakan lebih tenang disbanding kemarin √
O : klien tampak lebih rileks
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
- Memonitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
27/05/2021 I S: klien mengeluh masih ada sedikit pusing tapi hanpir tidak terasa √
15.00 O: P : nyeri kepala
Q : seperti berdenyut
R : area kepala atas sampai tengkuk leher
S : skala 2
T : hilang timbul
A: masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- Mengkolaborasi pemberian analgetik

II S: klien mengatakan sudah hamper tidak merasakan pusing √

O: Tekanan Darah : 140/90mmHg
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,2⁰C
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

III S : klien mengatakan sudah tidak khawatir √

O : klien tampak rileks
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi