KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al Bantani Nomor 12 Banjar Agung Cipocok Jaya
Kota Serang Kode Pos 42122 Telepon : 0254-7917796
Laman: http://www.poltekkesbanten.ac.id
Surat elektronik: poltekkesbanten@gmail.com, direktorat@poltekkesbanten.ac.id

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................

NIP : .........................................................................

Pangkat/Golongan : .........................................................................

Jabatan : .........................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : .........................................................................

NIM : .........................................................................

Tingkat : .........................................................................

Telah mengganti dinas pada tanggal ...............................s.d....................................

di Ruang ................................ yang seharusnya dinas pada tanggal .............................
Demikian, surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui. Tangerang,............................................

Koordinator MK Kepala Ruangan Pav ............................

Nama : .......................................... Nama : .........................................

NIP : ........................................... NIP : .........................................

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)5522250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021) 5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Jenderal Ahmad Yani KM 2 Rangkasbitung Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320