PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan Tangkil Gede No. 5 Telp ( 0231 ) 320423
Email: puskesmaswatubelah@yahoo.co.id
Sumber-45611

Nomor : 440/ /pkmwtb/IX/2020

Lampiran : -
Perihal : Permohonan pengusulan pembayaran insentif bagi Tenaga Kesehatan yang
menangani Covid-19 bulan Agustus 2020

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
di Sumber

Berdasarkan Surat :
1. Surat Menteri Keuangan Nomor S-239/MK.02/2020 hal Insentif Bulanan dan Santunan
Kematian bagi Tenaga Kesehatan yang Menangani Covid-19.
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. Hk.01.07/Menkes/392/2020 tentang Pemberian
Insentif dan Santunan Kematian bagi Tenaga Kesehatan yang Menangani COVID-19.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/447/2020
Tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor .
Hk.01.07/Menkes/392/2020 tentang Pemberian Insentif dan Santunan Kematian bagi
Tenaga Kesehatan yang Menangani COVID-19.
Kami mengajukan permohonan pengusulan pembayaran insentif bagi tenaga kesehatan yang
menangani Covid-19 pada bulan Agustus di wilayah kerja Puskesmas Watubelah, dan sebagai
kelengkapan persyaratan administrasi berikut kami lampirkan :
a. Keputusan Kepala Puskesmas mengenai penetapan Tenaga Kesehatan yang melakukan
penelusuran, pengamatan dan screening kasus COVID-19 di wilayah kerja Puskesmas
Watubelah, disertai nominal yang diusulkan;
b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT);
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
d. SK Tim Verifikasi Puskesmas;
 e. Format Hasil Tim Verifikasi Puskesmas;
f. Berkas Pendukung ( Dokumentasi Pelayanan, Absensi tenaga kesehatan, Catatan
Kegiatan).
Demikian permohonan ini disampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dan atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Cirebon, 28 September 2020

KEPALA PUSKESMAS WATUBELAH

drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001