Karsinoma Mammae pada Wanita Paruh Baya

Nama : Theodora Abdiel Purwa Dolorosa

NIM : 102011066

Kelompok : B10

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

Email : theodora.dolorosa@yahoo.com

Pendahuluan
Ca mammae adalah salah satu penyakit keganasan yang sering terjadi pada wanita yang
belum diketahui pasti etiologinya. Pada stadium lanjut ca mammae dapat menyebabkan
nyeri dan menimbulkan disability. Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendapat
terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat
disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan
terapi pada dekade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan ke-
moterapi serta imunoterapi.1
Dengan adanya makalah ini, pembaca diharapkan mengerti mengenai gejala, kondisi fisik,
komplikasi dan proses terjadinya ca mammae.

Pembahasan

Skenario 12 :

Seorang wanita berusia 55 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan terdapat benjolan
pada payudara kirinya yang semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Menurut pasien,
awalnya benjolan tersebut hanya berukuran sebesar 2 cm, akan tetapi semakin membesar
dan terasa sakit.

1
 Mind Mapping

Pemeriksaan
Anamnesis Fisik Penunjang

Pencegahan
Diagnosa
Wanita 55 tahun mengeluh terdapat benjolan pada
Prognosis payudara kirinya yg semakin membesar sejak 6 bulan Gejala
yang lalu. Klinis

Komplikasi Etiologi

Terapi Epidemiologi
Patofisiologi

Anamnesis
Hal paling utama yang harus dilakukan oleh seorang dokter adalah anamnesis. Yaitu
menyanyakan keadaan pasien sebelum datang ke rumah sakit (RS). Apa saja keluhan yang
dirasakannya dan dapat menempatkan rasa empati dengan benar, serta mendapatkan
kepercayaan pasien sehingga pasien dapat menceritakan semua yang dirasakannya tanpa
menutup-nutupi apa yang dia alami.

Apabila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diajak berbicara mengenai penyakitnya,
maka anamnesis ini dapat dilakukan oleh orang terdekat atau orang yang mengantarkan
pasien ke tempat praktek atau unit gawat darurat (UGD) yang disebut dengan allo
anamnesis.

Sangat penting untuk mendapatkan anamnesis yang akurat, karena dari anamnesis, dokter
dapat mengetahui gejala-gejala yang dialami pasien sehingga dapat mengenali lebih lagi
penyakit apa yang dialami oleh pasien.

Jika kita mencurigai adanya gejala dan keluhan ca mammae, maka hendaklah kita lakukan
anamnesis dengan baik. Diantaranya kita dapat melakukan anamnesis sebagai berikut.1,2

2
Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita
dapat berupa: massa tumor di payudara; rasa sakit; cairan dari puting susu; retraksi puting
susu; adanya ekzema sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau
adanya peau d'orange; atau keluhan berupa pembesaran kelenjar getah bening aksila atau
tanda metastasis jauh.
Adanya tumor ditentukan sejak beberapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai sakit
atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau kanker payudara; mempunyai ciri
dengan batas yang irregular umumnya tanpa ada rasa nyeri; tumbuh progresif cepat
membesar dan jika sudah lanjut akan ditemukan tanda-tanda yang tercantum dalam kriteria
operabi-litas Haagensen.1,2
Anamnesis yang lain
Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin
atau tidak; jumlah anak, menyusui atau tidak; riwayat penyakit kanker dalam keluarga; obat-
obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat hor--monal; apakah pernah operasi
payudara dan obs-tetriginekologi1

Pemeriksaan fisik
Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan
progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal ini
seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama
menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk
kanker payudara secara klinis cukup tinggi.1,3

Teknik pemeriksaan

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka:

1. Posisi tegak (duduk).
Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri di depan dalam
posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat: simetri payudara kiri-kanan;
kelainan papila; letak dan bentuknya; adakah retraksi puting susu; kelainan kulit, tanda-
tanda radang; peau d'orange, dimpling; ulse-rasi dan lain-lain.

2. Posisi berbaring.

3
 Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan
dada; jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita-
penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan falang
distal dan falang medial jari II, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial
setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; dan jangan dilupakan pemeriksaan
daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dari tepi ke sentral
(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan
keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan
lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat membedakan
kepadatan massa payudara.Tumor adalah kepadatan massa dalam payudara yang
berbentuk dan mempunyai ukuran tiga dimensi.

3. Menetapkan keadaan tumornya.

a. Lokasi tumor menurut kuadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola
dan di bawah papil). Payudara dibagi atas empat kuadran yaitu kuadran lateral atas,
lateral bawah, medial atas dan bawah serta ditambah satu daerah sentral.
b. Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.
c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.Pektoralis atau dinding dada.

Apabila lengket pada kulit akan kelihatan adanya cekungan pada posisi diam dalam
posisi mengkontraksikan m. Pektoralis diperiksa dengan menekankan tangan pada krista
ihaka; jika tumor itu terfiksasi pada pektoral yang berkontraksi ini dan akan kelihatan
bergerak dengan gerakan pektoral, berarti tumor ini melekat pada m. Pektoralis atau pada
fasia m. Pektoralis.

4. Memeriksa kelenjar getah bening regional1

a. Aksila:
Sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksiia jatuh ke bawah
sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksiia
kanan, tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan kanan atau
bahu pemeriksa dan aksiia diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa.
Yang diraba kelompok kelenjar getah bening:
- mammaria eksterna; di bagian anterior dan di bawah tepi m. Pektoralis aksiia;
- subskapularis di posterior aksila;

- sentral di bagian pusat aksila;

4
 - apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi,
jumlah; apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak.
b. Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat
dan teliti
5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga
tulang-tulang utama, tulang belakang.1,2

Pada pemeriksaan kanker dini payudara, tentu semua pemeriksaan yang mengarah
kepada tanda-tanda lanjut atau metastasis tidak akan ditemukan. Tidak sukar untuk
menegakkan diagnosis klinis kanker payudara pada keadaan lanjut (ingat kriteria
operabilitas Haagensen); tetapi untuk kanker dini yang hanya ditemukan adanya tumor kecil
dengan batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Hal-hal yang
disebutkan di atas yang termasuk higbrisk factor sangat membantu dalam menegakkan
diagnosis klinis. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria
inoperabilitas Haagensen sebagai berikut:
1. Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit payudara).
2. Adanya nodul satelit pada kulit payudara
3. Kanker payudara jenis mastitis karsinoma-tosa

4. Terdapat nodul parasternal

5. Terdapat nodul supraklavikula

6. Adanya edema lengan

7. Adanya metastasis jauh

8. Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced

- ulserasi kulit

- kulit terfiksir pada dinding toraks

- kelenjar getah bening aksila diameternya lebih dari 2,5 cm

- kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

Pemeriksaan penunjang1-4
Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk diagnostik; yang umumnya hanya dapat dilaku-
kan di Rumah Sakit yang besar (tipe C ke atas), yaitu:

5
1. Mammografi.
Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses keganasan akan memberikan
tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, ada-
nya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi.
Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, per-
ubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor; keadaan daerah tumor dan
jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae
dan adanya metastasis ke kelenjar.
Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi
sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Hanya saja untuk mass screening cara ini
adalah cara yang mahal dan untuk itu dianjurkan digunakan secara selektif saja misalnya
pada wanita dengan adanya faktor risiko tadi. Ketepatan 83-95%, tergantung dari teknisi
dan ahli radiologinya.
2. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik. Pemeriksaan lain
dapat berupa: termografi, xerografi.
3. Biopsy Aspirasi
Pemeriksaan sitologi biopsy aspirasi jarum sering dipergunakan sebagai prosedur
diagnosis berbagai tumor termasuk tumor payudara dengan indikasi :
 Diagnosis preoperative tumor klinik diduga maligna.
 Diagnosis konfirmatif klinik tumor maligna ataupun tumor rekuren
 Diagnosis tumor nonneoplastik ataupun neoplastik
 Mengambil bahan aspirat untuk kultur ataupun bahan penelitian.

Teknik dan peralatan sangat sederhana, murah dan cepat serta tidak ada komplikasi
yang berarti. Dengan mempergunakan jarum halus dan semprit plastic 10 ml, bahan
ekstrak jaringan diambil, dibuat sediaan hapus dan diwarnai dengan MGG. Dalam
beberapa menit (15-30 menit) diagnosis preoperative dapat ditentukan dan dalam
waktu yang singkat tindakan lanjut dapat ditentukan. Akurasi diagnostic sitologi
BAJAH 80-96 % dan dengan kombinasi mamografi akurasi diagnostic meningkat
menjadi 98.7 %. Sitologi positif merupakan tanda untuk survey metastase dan

6
 rencana pengobatan. Akan tetapi sitologi negative, belum dapat dipergunakan
sebagai patokan untuk menentukan terapi oleh karena kemungkinan negative palsu
dapat terjadi. Pada kasus demikian perlu diperhatikan aspek klinik. Apabila aspek
klinik sesuai dengan sitologi negative maka tindakan bedah dapat dilakukan.
Sebaliknya pada kasus dimana sitologi negative tidak sesuai dengan klinik maka
dilakukan pemeriksaan biopsy bedah. Aplikasi prosedur diagnosis sitologi aspirasi
pada tumor payudara, memungkinkan manajemen lebih sederhana. Kista merupakan
salah satu indikasi sitologi biopsy aspirasi.cairan kista jernih biasanya jinak dan
apabila cairan dievakuasi seluruhnya, kista tidak teraba (kolaps) dan sering tidak
muncul kembali. Akan tetapi bila cairan kista coklat atau bercampur darah dan cepat
berulang, maka perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti mammografi dan biospi.

4. FNAB

Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu
diperiksa mikroskopis. Jika tumor dapat terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat
dilakukan dengan mempalpasi tumor. Jika tumor tak terpalpasi dengan jelas,
kombinasi dengan USG dapat dilakukan. Spesimen FNAB kadang tidak dapat
menentukan grade tumor dan kadang tidak member diagnosis yang jelas sehingga
membutuhkan biopsy lain.

5. Core Biopsi

Dilakukan dengan jarum yang cukup besar, dapat dilakukan sambil fiksasi dengan
palpasi, ataupun dipandu USG, mammografi atau MRI. Core biopsy dapat
membedakan tumor invasive dan tumor non invasif, serta dapat menentukan grade
tumor. Core biopsy membutuhkan biopsy terbuka untuk memberi diagnosis. Juga
dapat digunakan untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tapi terlihat
pada mammografi.

6. Biopsy terbuka

Dilakukan billa pada mammografi terlihat kelainan mengarah maligna, namun pada
FNAB atau core biopsy meragukan. Bila mammografi + tetapi FNAB -, perlu
dilakukan biopsy terbuka. Namun bila mamografi – namun gejala klinis pasien
mengarah kanker, wajib dilakukan biopsy terbuka.

7
 7. Sentinel Lobe Biopsi

Dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfe aksila dan

parasternal. Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna
biru. Apabila tidak dijumpai sentinel lobe, diseksi kelenjar limfe tidak perlu
dilakukan. Namun bila dijumpai sentinel lobe, harus dilakukan diseksi kelenjar
limfe.

8. Ca 15.3

Terutama untuk monitoring kanker payudara. Peningkatan kadar Ca 15-3 darah

dijumpai pada kurang dari 10 % pasien dengan stadium awal dan sekitar 70 % pasien
dengan stadium lanjut. Kadar biasanya turun seiring keberhasilan terapi. Kadar
normal biasanya kurang dari 25 U/mL, tapi kadar sampai 100 U/mL kadang
dijumpai pada wanita sehat.

9. Imunohistokimia

Dilakukan untuk membantu terapi target, yaitu pemeriksaan ER (esterogen reseptor),

PR (progesterone reseptor), HER-2. Kanker payudara yang memiliki ER + dan PR +
memiliki prognosis lebih baik karena masih peka terhadap terapi hormonal. HER 2
merupakan sejenis protein pemicu pertumbuhan. Pada pemeriksaan 1 dari 5 pasien
penderita kanker payudara memiliki gen HER 2. Kanker payudara yang PR -, ER -,
HER 2 -, atau triple negative memiliki prognosis buruk dan cenderung agresif.

Working Diagnosis
Diagnosis kerja dari skenario 12 adalah karsinoma mammae. Untuk sampai kepada
diagnosis kanker payudara diperlukan:

A. Pemeriksaan fisik yang baik

Hal ini meliputi:
1. Anamnesis yang lengkap:
- mengenai keluhan-keluhan
- perjalanan penyakit
- keluhan tambahan
- faktor-faktor risiko tinggi

8
 - tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan napsu
makan.
2. Pemeriksaan fisik yang sistematis atau legeartis dan etis.
B. Pemeriksaan penunjang
C. Pemeriksaan histopatologi

Diferensial Diagnosis

Etiologi 1,2,4
Dapat dicatat bahwa faktor etiologinya sampai saat ini belum diketahui pasti, namun dapat
dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi
satu sama lain, antara lain:

1. Konstitusi genetika Ini berdasarkan:

a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara
daripada keluarga lain.
b. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa.
c. Pada kembar monozygote; terdapat kanker yang sama.
d. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita
kanker buah dada.
e. Seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali dari pria normal.

2. Pengaruh hormon; ini berdasarkan bahwa:

a. Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan ini sangat
rendah.
b. Pada usia di atas 35tahun insidennya jauh lebih tinggi.
c. Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker
payudara.

3. Virogen:
Terbukti pada penelitian pada kera, pada manusia belum terbukti.
4. Makanan:
Terutama makanan yang banyak mengandung lemak.

9
 Karsinogen: terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.
5. Radiasi daerah dada:
Ini sudah lama diketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen destruktif dan
dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar.
Pada stadium awal tidak ada keluhan sama sekali hanya seperti fibroadenoma atau fibro-
kistik disease yang kecil saja. Bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata,
konsistensi padat keras.
Pada stadium yang lebih lanjut dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa infiltrasi,
retraksi puting susu melekat pada kulit, seperti kulit jeruk (peau de' orange), benjolan-
benjolan kecil di kulit (satelit nodule) sampai dapat dijumpai ulserasi atau basah di atas
tumor dan lain sebagainya. Dapat bermetastase jauh ke paru-paru, hepar dan tulang dan lain-
lain dengan segala macam akibatnya sampai kepada yang fatal.
Walaupun kanker payudara ini adalah suatu tumor ganas; namun tidak perlu ditakuti tetapi
perlu diwaspadai. Tidak perlu ditakuti karena kanker payudara ini bukanlah suatu penyakit
yang tidak dapat disembuhkan, kanker payudara dapat disembuhkan jika ditemukan pada
stadium dini. Kanker payudara perlu diwaspadai, karena dia mempunyai gejala-gejala dini
dan mempunyai faktor-faktor risiko yang dapat dijadikan rambu-rambu untuk lebih hati-
hati.
Semakin dini ditemukan dan ditangani dengan adekuat keberhasilan pengobatan atau
penyembuhan semakin besar.
Sebagai suatu patokan, kecurigaan keganasan pada tumor payudara jika:
1. Tumor payudara secara klinis tidak jelas suatu tumor jinak. Dikenal diktut motto
tambunan. Suatu tumor payudara dianggap ganas sampai terbukti tidak.
2. Tumor payudara didapat pada wanita golongan risiko tinggi.
3. Kista payudara yang cairannya berdarah.
4. Adanya nipple discharge baik sanguinous atau berdarah atau serous.
Jika pada mammogram terdapat bayangan batas tegas, bentuk stelata, mikrokalsifikasi,
bayangan indurasi stromal yang asimetris dengan distorsi struktur arsitektur buah dada.

Epidemiologi1,2,4
Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan
meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang

10
mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status
sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup {Life style).
Di AS insiden kanker payudara 92 kasus baru/ 100.000 penduduk wanita dengan
mortalitasnya 27/100.000 yaitu ±18% dari angka kematian pada wanita. Di Indonesia
insiden kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data pathological base
registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15,8%) dari
sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. Diperkirakan pula
insiden kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di masa yang akan datang.

Distribusi menurut lokasi tumor

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral
atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri lebih sering terkena bila
dibandingkan dengan sebelah kanan.

Distribusi menurut umur

Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun (dekade
V) sekitar 30% untuk kasus-kasus di Indonesia; di
Jepang pun demikian yaitu 40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun
(dekade V) (Goi Sakamoto)

11
Patofisiologi4,5
Peristiwa perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut karsinogenesis. Segala
sesuatu yang menimbulkan perubahan tersebut dinamakan penyebab kanker atau karsinogen.
Tetapi sampai sekarang kita masih belum dapat menentukan secara pasti penyebab khusus
terjadinya kanker. Dari hasil penyelidikan ekperimental maupun dari pengamatan klinik dan
epidemiologic ternyata terjadinya kanker merupakan proses yang sangat rumit yang
merupakan akibat dari beberapa penyebab yang bekerja bersama-sama.

Secara skematis faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kanker dibagi

dalam tiga golongan.

1. Faktor karsinogen yang menginduksi pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat

eksogen (bahan kimiawi, fisik, biologik).
2. Faktor tuan rumah yang mengizinkan pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat
endogen (genotype, jenis kelamin, umur). Juga faktor-faktor imunologik,
imunogenetik, dan hormonal termasuk dalam golongan ini.
3. Faktor-faktor lingkungan yang dapat menimbulkan modifikasi, tetapi faktor ini sendiri
tidak bersifat karsinogen (makanan, obat-obatan, agenesis yang menginduksi
hyperplasia, rangsangan menahun seperti fistel atau ulkus mungkin hanya sebagai
promoter dalam patogenesisnya).5

Tumorigenesis kanker payudara merupakan multi tahap, tiap tahapnya berkaitan

dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis
sel utama pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen.

Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan
menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang
tersebar tidak rata yang pada pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih
dan lumen duktus yang tidak teratur; sering menjadi tanda awal kecendrungan keganasan.
Sel-sel di atas relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara
sitologi jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma
selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang
teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.

12
 Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik
karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proloferasi sel yang
memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proloferasi sel tersebut belum
menginvasi stroma dan menembus membran basal.

Kasrinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bukan

bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pancitraan. Sebaliknya, karsinoma
in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami klasifikasi sehingga
memberi penampilan yang beragam.

Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan meninvasi stroma, tumor menjadi
invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.

Manifestasi klinis :1-5

1. Terdapat benjolan pada payudara yang nyeri ataupun tidak nyeri. Ukuran dari mulai
ukuran kecil kemudian jadi besar dan teraba seperti melekat paa kulit, biasanya
memiliki pinggiran yang tidak teratur.
2. Keluar cairan yang abnormal dari puting susu berupa nanah, darah, cairan encer
padahal wanita tersebut tidak sedang hamil ataupun menyusui.
3. Ada perlengketan dan lekukan pada kulit.
4. Perubahan warna dan tekstur kulit pada payudara.
5. Payudara tampak kemerahan dan kulit disekitar puting susu bersisik
6. Retraksi puting.
7. Konsistensi payudara keras dan padat
8. Benjolan berbatas tegas, perubahan besar dan bentuk payudara, ada lekukan ke dalam,
tarikan dan retraksi pada aeriola mammae.
9. Edema dengan peau d’orange

Penatalaksanaan1,4,5
Dalam hal pengobatan yang perlu diketahui:

13
1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup
yang baik. Baker Q.Hopkins mengatakan harapan hidup 5 dan 10 tahun untuk stadium I
adalah 90% dan 80%, stadium II adalah 70 dan 50%.
2. Jenis-jenis pengobatan:
Pada stadium I, II dan III awal (stadium operabel), sifat pengobatan adalah kuratif. Sema-
kin dini semakin tinggi kurasinya (lihat data ad 1). Pengobatan pada stadium I, II dan lila
adalah operasi yang primer, terapi lainnya hanya bersifat ajuvant. Untuk stadium I, II
pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, dengan atau
tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Berdasarkan protokol di RSCM/FKUI, diberikan
terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, ter-
gantung dari kondisi kelenjar getah bening aksiia. Jika kelenjar getah bening aksiia me-
ngandung métastase maka diberikan terapi radiasi ajuvant dan sitostatika ajuvant. Jika
kelenjar getah bening aksiia tidak mengandung métastase, maka terapi radiasi dan sito-
statika ajuvant tidak diberikan.

Stadium IIIa, adalah simpel mastektomi dengan radiasi dengan sitostatika ajuvant.
Stadium IIIb dan IV, sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu terutama untuk mengu-
rangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.

Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi
dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika (kemoterapi).

Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan
kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight
hearing yang mengandung métastase atau pada tumor yang berdarah difuse dan berbau
yang mengganggu sekitarnya.

Perlu dikemukakan di sini suatu metoda pengobatan kanker payudara stadium dini yang
dikembangkan di luar negeri dan mulai diperkenalkan di Indonesia, yaitu Breast Conserving

Treatment. Cara ini yaitu hanya dengan mengangkat tumor (tumorektomi atau segmentektomi
atau kuadrantektomj) dan diseksi aksiia dan diikuti dengan radiasi kuratif.
Hanya dikerjakan untuk stadium I atau II (3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan
dan mempunyai prognosa yang lebih jelek dari terapi radikal). Oleh karena itu penerapan cara
ini memerlukan pertimbangan yang lebih jauh, antara lain:

1. Penentuan stadium harus betul-betul akurat.

14
2. Tersedianya fasilitas terapi radiasi yang cukup; karena pada Breast Conserving Treatment
ini antara operasinya dan radiasi merupakan satu kesatuan (satu paket).
3. Pendidikan masyarakat atau penderita yang baik dan mau kontrol secara teratur.
4. Dan teknik diseksi aksila benar-benar dikerjakan dengan baik. Diseksi aksila di sini di-
kerjakan lebih sulit, karena otot-otot pekto-ral tetap intake dan jaringan payudara sendiri
masih ada yang menghambat pembukaan lapangan operasi aksila dengan baik.

Di samping jenis operasi di atas, ada pula operasi yang dinamakan operasi supra radikal Dahi
Everson; yaitu mastektomi radikal dengan sekaligus melakukan diseksi mammaria interna
dan supraklavikuler. Operasi ini sudah ditinggalkan karena mutilasi yang hebat tanpa me-
nambah cure rafe-nya.

Hormonal terapi

1. Dari pemberian terapi hormonal ini adalah kenyataan bahwa 30-40% kanker payudara
adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya estrogen
dan progesteron reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen reseptor dan progesteron
reseptor yang positif respons terapi hormonal sampai 77%.
2. Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV di samping kemoterapi; karena
kedua-duanya merupakan terapi sistematik.
3. Dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi, yaitu:
- premenopause;
- 1-5 tahun menopause;
- post menopause;
Untuk premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oopharektomi.
Untuk post menopause terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen. Untuk 1-5
tahun menopause, jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen. Efek
estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negatif dilakukan pemberian obat-
obatan anti estrogen.

Kemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker
payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif; tetapi dapat pula diberikan pada kanker
payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, bersifat terapi ajuvant. Biasanya
diberikan terapi kombinasi CMF. (C: Cyclophosphamide = endoxan; M: methotrexate; F: 5
Fluorouracil).

15
Pencegahan dan diagnosis dini1
Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Usaha untuk
ini adalah melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri).
Ternyata dari penelitian bahwa lebih kurang 85% adanya tumor payudara, diketahui oleh
penderita lebih dahulu atau ditemukan oleh penderita. Dengan demikian sangat besar artinya
jika SADARI ini lebih digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia di atas 30 tahun
(cancer age), diharapkan akan lebih banyak kasus dapat dijaring dan dalam stadium lebih
dini.

Kapan SADARI ini sebaiknya dilakukan? Sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7-
10 dari hari menstruasi pertama; karena saat ini pengaruh hormonal estrogen pro-gresteron
sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak edema atau tidak
membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Dilakukan waktu
mandi atau waktu lain di depan cermin.

American Cancer Society dalam proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk mendapatkan
kasus dini pada asymptomatic woman; (wanita yang tidak ada keluhan) agar melakukan
upaya sebagai berikut:
1. Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI setiap bulan

2. Wanita 20-40 tahun; setiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter

3. Wanita > 40 tahun; setiap 1 tahun

4. Wanita 35-40 tahun; dilakukan base line mammografi

5. Wanita < 50 tahun; konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi
6. Wanita > 50 tahun; setiap tahun mammografi kalau bisa

Wanita dengan riwayat keluarga (+); memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih
sering dan pemeriksaan mammografi rutin atau periodik sebelum umur 50 tahun.
Teknik SADARI

1.Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka ( dada terbuka)
Lengan ke bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan simetrisnya.
Puting susu : dilihat sama besar atau sama tinggi atau sama bentuk atau tidak.

16
 Lengan di atas kepala : seperti tangan di bawah. Kadang-kadang dalam gerakan lengan
ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak.
2. Berbaring
Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa misalnya kanan; bahu kanan diganjal sedikit
dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada. Demikian juga untuk
yang sebelahnya. Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan pera-baar..
seluruh payudara secara sistematis; dari atas ke bawah dari pusat (papila) ke tepi. Jika
meraba adanya tumor atau kelainan, secepatnya berkonsultasi ke dokter. Untuk wanita di
atas 40 tahun dianjurkan untuk tidak lupa memeriksakan ini setiap bulan.

Jadi sebagai kesimpulan yang penting dalam pendidikan masyarakat ialah:

1. Memberikan kesadaran bahwa penyakit kanker payudara bukanlah penyakit yang tidak
dapat disembuhkan; asal penderita datang dalam keadaan dini.
2. Menganjurkan SADARI dan mengajarkan cara-cara SADARI, karena cara ini sangat
besar perannya dalam penemuan dini. Kira-kira 85% tumor payudara ditemukan oleh
penderita sendiri. Akhirnya penanganan secara tepat dan adekuat dapat dilakukan.

Pemeriksaan mammografi sebenarnya dapat dipergunakan untuk mencari kasus-kasus

dini; dengan melakukan mass screening. Dengan mammografi dapat dideteksi lesi-lesi yang
kecil 2-4 mm yang secara klinis tidak bisa diketahui. Namun pemeriksaan lesi untuk suatu
mass screening memerlukan biaya yang besar dibandingkan dengan hasil yang didapat. Di
AS pun sudah ditinggalkan. Oleh karena itu mammografi dianjurkan pada wanita yang
mempunyai faktor risiko tinggi; untuk menemukan lesi-lesi atau tumor yang kecil.

Pencegahan

Kanker payudara sebenarnya sukar dilakukan. Namun dengan mengetahui adanya faktor
risiko tinggi; bukan tidak mungkin kanker payudara itu untuk diusahakan pencegahannya
dalam arti yang terbatas.
Kelenjar-kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna,.kira-kira 3 cm
dari pinggir sternum. Terletak di dalam lemak di atas fasia endotorasika, pada sela iga.
Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.

17
Komplikasi
Metastasis tumor ganas payudara

Metastasis di parenkim paru pada rontgeno-logis memperlihatkan gambaran coin lesion yang
multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura
yang dapat mengakibatkan pleural effusion.
Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgenologis sebagai gambaran
osteolitik atau destruksi, yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kom-
presi.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan.
1. Metastasis melalui sistem vena:
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena, akan menyebabkan terjadinya
metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke
vertebra secara langsung, melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis, di
mana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna
merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem
vena.
2.Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem life:
Metastasis melalui sistem limfe ini pertama kali akan mengenai kelenjar getah bening
regional.

a. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila.

Metastasis utama karsinoma mamma melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang
terkena.
1) Metastasis ke kelenjar getah bening sentral (Central nodes). Kelenjar getah bening
sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis.
Menurut beberapa penyelidikan, hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah
ke kelenjar getah bening sentral.
2) Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral (Rotter's nodes).
3) Metastasis ke kelenjar getah bening subklavikula.

18
 b. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ke kelenjar
getah bening ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar
getah bening aksila lainnya
3. Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat
langsung menginvasi masuk ke pembuluh darah melalui vena cava atau sistem vena
intercostal vertebral hingga timbul metastasis hematogen.

Diagnosis Banding
1. Fibroadenoma Mammae1,2

Ini adalah suatu kelainan tumor jinak dan ini merupakan golongan terbesar dari tumor payu-
dara yaitu 45,28%-50% dari semua kasus payudara yang berobat di RS Dr. Soetomo
(Sukardja, Surabaya).
Fibroadenoma mammae ini secara klinis diketahui sebagai suatu tumor di payudara,
dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, bentuk bulat
lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit. Tidak
disertai rasa nyeri. Terdapat pada usia muda (15-30 tahun). Dapat dijumpai bilateral atau
multiple (15%). Dan sebagai tumor jinak tidak ada métastase jauh atau pun métastase
regioner (pembesaran kelenjar getah bening ketiak). Pengobatannya cukup dengan eksisi
tumornya.
2. Kistosarkoma filoides (Cystosarcoma philloides)1,2

Gambaran klinis dapat seperti fibroadenoma mamma yang besar. Bentuk bulat lonjong per-
mukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Konsistensi dapat padat
kenyal tetapi ada bagian yang kisteus. Walaupun besar tidak ada perlekatan ke dasar atau
kulit. Kulit payudara tegang dan berkilat dan venek-tasi melebar. Tidak bermetastase karena
ini adalah kelainan jinak. Namun demikian dalam jumlah kecil ditemukan dalam bentuk
ganas, yang disebut malignant cystosarcoma philloides yaitu 27% dari semua cystosarkoma.
Pengobatan:
- Simpel mastektomi untuk mencegah resi-dif.
- Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastektomi
subkutan.

19
Kesimpulan
Hipotesis diterima. Wanita 55th dengan keluhan utama terdapat benjolan yang semakin
membesar pada payudara kirinya menderita karsinoma mammae.

Daftar Pustaka
1. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan kuliah ilmu bedah FKUI. Jakarta: Binarupa
Akasara;2010.h.313-40
2. Sjamyuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah sjamyuhidajat-de jong. Jakarta: EGC;2011.h.471-
96
3. McPhee JS, Ganong WF. Patofisiologi Penyakit. Jakarta: EGC;2012.
4. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pusataka;2007.
5. Singletary, SE, Connolly, James. Breast Cancer Staging. USA: CA cancer journal;
2006.p.37-56

20