SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Peserta Didik : …………………………………………………….

NPM : …………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

No. Telp. / HP : …………………………………………………….

Menyatakan bersedia melaksanakan Pendidikan Klinik/ PKL di RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik
di masa pandemi Covid-19, bersedia menanggung risiko dan tidak menuntut kepada pihak
institusi dan atau pihak RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Gresik, ..........................2021

Mengetahui/Menyetujui,
Peserta Didik
Orang Tua/Wali

Materai 6000

TTD & Nama terang TTD & Nama terang