Tanjung Balai Karimun, …….………………….

Perihal : Permohonan Surat Pertimbangan Teknis/

Rekomendasi Teknis *) Kepada Yth,
Kepala Dinas Perdagangan, Koperasi,
Usaha Kecil dan Menengah, dan
ESDM Kabupaten Karimun
Di,
Tanjung Balai Karimun
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ……………………………………………………...……...
Alamat : ……………………………………………………...……...
Alamat e-mail : ……………………………………………………...……...
Jabatan : ……………………………………………………...……...
Nomor HP/Telp Aktif : ……………………………………………………...……...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Pertimbangan Teknis/ Rekomendasi Teknis *)
dalam rangka Pemenuhan Komitmen Izin Usaha Perdagangan (Izin Usaha Toko Swalayan (IUTS) / Izin Usaha
Pusat Perbelanjaan (IUPP), dari Kepala Dinas Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, dan ESDM
Kabupaten Karimun, untuk:

Nama Usaha : ……………………………………………………...……...

NIB : ……………………………………………………...……...
Alamat Usaha : ……………………………………………………...……....
……………………………………………………...……...

Sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan:

No. Persyaratan Ada Tidak

Scan Asli Identitas

1. Pemohon
 WNI : KTP Elektronik Pemohon
 WNA : 1. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor
2. Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
2. Scan Asli Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Scan Asli Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
4. Scan Asli Izin Lokasi dari Instansi yang berwenang
Scan Asli Akta Perusahaan (Pendirian/Cabang/ Perubahan) dan Pengesahan sebagai Badan
5. Hukum/Badan Usaha
Scan Asli Hasil Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat dan Rekomendasi dari Instansi
6. yang berwenang (Kecuali Minimarket)
Scan Asli Formulir Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil bermeterai
7. 6000

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

………………………, …………….
Yang Memohon

(……………………………………)

*) Coret yang tidak perlu