Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman – Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov.

Kepulauan Riau
Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com, Website : www.dpmptsp.karimunkab.go.id

DAFTAR PERIKSA
TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)
(PEMENUHAN KOMITMEN)

Nama Pemohon : ....................................................................................................

Alamat Pemohon : ....................................................................................................
....................................................................................................
Alamat yang diajukan : ....................................................................................................
....................................................................................................
Peruntukan : ....................................................................................................
Nomor Telp. Pemohon : ....................................................................................................

Tanggal Masuk Permohonan : ....................................................................................................

No PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Mengisi formulir permohonan bermaterai

2. Identitas Pemohon (KTP-E/SKTT/Passport)
3. Akta Perusahaan (Pendirian/Cabang/ Perubahan) dan
Pengesahan sebagai Badan Hukum/Badan Usaha
4. Nomor Induk Berusaha (NIB)
5. Surat Keterangan Status Wajib Pajak dari KPP Pratama
6. Surat Keterangan Lunas Pajak Daerah dari Bapenda
7. Izin Usaha Pokok dan Izin Komersial Tanda Daftar Gudang yang
diterbitkan OSS
8. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Gudang/Penyimpanan
Sementara, Jika tanah atau bangunan sewa dilengkapi dengan
Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan dan KTP
pemilik tanah atau bangunan.
9. Rekomendasi dari Dinas Teknis Terkait dilengkapi Berita Acara
Pemeriksaan Lapangan
10. Izin Lingkungan / SPPL dilengkapi dengan dokumen Kajian
Lingkungan yang telah disetujui Dinas Lingkungan Hidup
11. Pas foto berwarna terbaru
12. Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan atau Tenaga Kerja
(Permohonan Baru) / Bukti Lunas Bayar BPJS Kesehatan atau
Tenaga Kerja (Bagi Perpanjangan/Perubahan)
13. Sertifikat asli Tanda Daftar Gudang (TDG)
(Perpanjangan/Perubahan)
Petugas Periksa,

...............................
Disposisi : Catatan :

F2.1-BPPNP-R0
 KOP PERUSAHAAN

Kepada Yth.
Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : dan PTSP Kabupaten Karimun
Perihal : Permohonan Tanda Daftar
Gudang (TDG) di _
Tanjung Balai Karimun

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Persetujuan Pemenuhan

Komitmen Izin Komersial Tanda Daftar Gudang, dengan data sebagai berikut :

1. Permohonan Baru *)
2. Permohonan Perubahan *)

I. IDENTITAS PEMILIK GUDANG

a. Nama : ……………………………………………………………
b. Alamat : ………………………………………………………..…..
c. No. KTP/Paspor/Kitas*) : ……………………………………………………………
d. Nomor Telp/HP Aktif : …………………………………………………………….
e. Faksimile : …………………………………………………………….
f. E-mail : …………………………………………………………….

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

a. Nama Perusahaan : …………………………………………………………….
b. Alamat : ………………………………………………………..……
c. Nomor Telp. : …………………………………………………………….
d. Faksimile : …………………………………………………………….
e E-mail : ………………………………………………………..……

III. IDENTITAS GUDANG

a. Alamat Gudang : ………………………………………………………..……
1. No. Telpon, Fax dan Email : …………………………………………………………..…
2. Luas : ………………………………………… M2
3. Kapasitas : ………………………………………… M3/Ton
4. Nilai Gudang : Rp. ……………………………………………………..….
5. Titik Koordinat : ………………………………………………………..……
b. Komposisi Kepemilikan : …………………………………………………………..…
c. Kelengkapan Gudang : Berpendingin / Tidak berpendingin/ Keduanya*)
d. Jenis Gudang : Terbuka /Tertutup *)

F2.2-BPPNP-R0
 e. Sarana Penunjang Yang Dimiliki :
1. Listrik : …………………………………… Kwh.
2. Air : PAM / Sumur Bor *)…………….
3. Fasilitas Pendingin : …………………………………… Unit
4. Forklif : …………………………………… Unit
5. Komputer/Laptop : …………………………………… Unit
6. CCTV : …………………………………… Titik
7. APAR : …………………………………… Unit
8. Lain-Lain : ……………………………………
IV. IDENTITAS LAIN
1. NIB : Nomor/Tanggal ………………………..………..
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : Nomor/Tanggal ………………………..………..
3. Sertifikat Layak Fungi (SLF) : Nomor/Tanggal ………………………..………..
4. Izin Lingkungan : Nomor/Tanggal ........…………………..………..
5. Izin Teknis Lainnya **) : Nomor/Tanggal ........…………………..………..
Nomor/Tanggal ........…………………..………..
6. Macam dan Isi Gudang : ………………………..………………………….
………………………..………………………………
………………………..………………………………
Sehubungan dengan Permohonan tersebut kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan daftar
periksa persyaratan pemenuhan komitmen di DPMPTSP Kabupaten Karimun. Adapun data
terlampir pada dokumen permohonan pemenuhan komitmen ini adalah Benar dan Sah. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perkenan Bapak , kami ucapkan terima kasih.

…………………………….20…............…..
Pemohon,

TandaTangan dan Stempel Perusahaan

Cap dan
Meteri
Rp. 6.000,-

……………….………………………………..
Nama dan Jabatan Penandatangan
*) Coret yang tidak perlu/cekhlist
**) Gudang dengan kriteria khusus

F2.2-BPPNP-R0