ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS PADA NY ”S” POST SC

HARI PERTAMA DI RUANG PERAWATAN KEBIDANAN

RSUD Dr. H CHASAN BOESORIE
KOTA TERNATE

LAPORAN KASUS

O L E H:

ALLYSA RASYA SAFITRI

NIM:18154010001

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TERNATE
JURUSAN KEBIDANAN
TAHUN 2021
 STUDI KASUS

Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2021 Nama Mahasiswa : Allysa Rasya Safitri

Jam : 17.30 WIT NIM : 18154010001

I. DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS (Biodata)
Nama Ibu/ Suami : Ny. S/Tn. M
Umur : 30 Tahun/35 Tahun
Suku Bangsa : Ternate/Ternate
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMA/S1
Pekerjaan : IRT/Karyawan Honorer
Alamat : Tanah Tinggi
B. Keluhan Utama : Ibu merasa nyeri pada daerah bekas luka operasi
C. Riwayat Keluhan Utama : Tanggal 24 Maret 2021 jam 09.00 WIT ibu telah
menjalani operasi SC
D. Riwayat Penyakit yang Lalu : Tidak Ada
E. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada
F. Riwayat Perkawinan
a. Pernikahan : 1 Kali
b. Umur saat menikah : Ibu 21 Tahun dan Suami 26 Tahun
c. Usia Pernikahan : 9 Tahun
G. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 16 Tahun
b. Siklus : 28-30 Hari
c. Lama : 5-7 Hari
d. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
e. Warna dan Bau : Merah dan berbau khas
H. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Jenis Persalinan : Sectio caesarea (SC)
b. Jenis Kelamin : Laki-laki, BB 2994 gram, PB 48 cm
c. Robekan Jalan Lahir : Tidak Ada
d. Gangguan Setelah Persalinan : Tidak Ada
 I. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

No Tahun Tempat UK Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Keadaan

Partus Partus Persalinan JN BB PB Anak Skrg
1. 2013 RS 39 SC Dokter - P 2,7 47 Baik Hidup
mg
2. 2016 RS 39 SC Dokter - P 2,7 49 Baik Hidup
mg
3. 2018 RS 39 SC Dokter - P 2,9 48 Baik Hidup
mg
J. Data Psikologi, Sosial dan Spritual
1. Ibu mengatakan sangat senang dengan persalinannya kali ini, walaupun
merasa nyeri pada daerah luka operasi sectio caesarea.
2. Ibu mengatakan suami dan keluarganya sangat senang dengan persalinannya
saat ini.
3. Ibu mengatakan selalu berdoa untuk kesehatan dia dan bayinya.
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Berat Badan : 58 kg
4. Tinggi Badan : 145 cm
5. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Suhu : 36℃
c. Nadi : 82x/menit
d. Respirasi : 22x/menit
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Rambut : Lurus, hitam, bersih dan tidak berketombe
b. Muka : Tidak pucat
c. Mata
1) Konjungtiva : Merah muda
2) Sklera : Tidak ikterus
 d. Hidung : Bersih, simetris dan tidak ada polip
e. Telinga : Bersih, simetris kiri dan kanan
f. Mulut : Bibir tidak pucat, bersih dan tidak ada karies
2. Leher
a. Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak Ada
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
c. Pembesaran Vena Jugularis : Tidak Ada
3. Dada dan Axila
a. Mamae
1) Pembengkakan : Tidak Ada
2) Tumor : Tidak Ada
3) Simetris : Simetris kiri dan kanan
4) Areola : Hiperpigmentasi
5) Puting Susu : Menonjol
6) Kolostrum/ASI : Ada
b. Axila
1) Tumor : Tidak Ada
2) Nyeri : Tidak Ada
4. Perut : Status Lokalis
5. Anogenital : Status Lokalis
6. Ekstremitas
a. Varices : Tidak Ada
b. Edema : Tidak Ada
c. Refleks Patella : (+/+)
C. Pemeriksaan Khusus Obstetric (Status Lokalis)
1. Abdomen
a. Inspeksi
1) Pembesaran : Tidak Ada
2) Linea : Alba
3) Bekas Luka Operasi : Masih basah diverband
4) Keadaan Verband : Kering
b. Palpasi
1) Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
2) Kontraksi : Baik dan keras
 3) Kandung Kemih : Kosong
2. Anogenital
a. Terpasang : Dower kateter
b. Lochea : Rubra (warna merah kehitaman, berbau khas)
c. Perineum : Bersih
d. Oedema : Tidak Ada
e. Varices : Tidak Ada
D. Pemeriksaan Penjunjang
a. HB : 7,5 gr%
b. HbsAg : Non Reaktif
c. Trombosit : 500 Ribu/ul
d. Leukosit : 972 Ribu/ul
STEP II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

NO DATA DASAR ANALISA/ DIAGNOSA/

INTERPRETASI MASALAH
AKTUAL
1 2 3 4
1. DS : Sectio caesarea adalah suatu Ny. S P4A0 umur 30
1. Ibu mengatakan pembedahan guna melahirkan tahun post partum
melahirkan anaknya yang anak lewat insisi pada dinding hari pertama dengan
ke-4 pada tanggal 24 abdomen dan uterus. Angka sectio caesarea.
maret 2021 pukul 09.00 mortalitasnya 52%
WIT dengan sectio dikarenakan oleh infeksi dan
caesarea dan belum perdarahan. Indikasi sectio
pernah keguguran. caesarea diantaranya adalah
2. Ibu mengatakan merasa sempit panggul yang sangat
nyeri pada luka jahitan berat dan neoplasma yang
post sectio caesarea. menyumbat jalan lahir (Oxorn,
DO : 2010).
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran :
composmentis
3. TTV
a. TD : 120/80 mmHg
b. R : 22x/menit
c. N : 82x/menit
d. S : 36℃
4. Pada abdomen terdapat
luka jahitan Post sectio
caesarea dan luka terlihat
masih basa sudah
diperban.
5. TFU : 2 jari dibawah
pusat
6. Kontraksi uterus : Baik
dan Keras
7. Pengeluaran pervaginam :
Lochea rubra (berwarna
2. merah kehitaman dan Masalah Aktual :
berbau amis) Tindakan operasi sectio Nyeri luka jahitan
8. Kolostrum/ASI : Ada caesarea menyebabkan nyeri post sectio
dan mengakibatkan terjadinya caesarea.
DS : perubahan kontiunitas jaringan
Ibu mengatakan merasa karena adanya pembedahan
nyeri di daerah luka jahitan (Batubara dkk, 2008).
post sectio caesarea.
DO :
Ibu tampak meringis saat
balik kiri dan balik kanan.
STEP III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

NO DATA DASAR ANALISA/ DIAGNOSA/

INTERPRETASI MASALAH
POTENSIAL
1 2 3 4
1. DS : Adanya luka bekas operasi Infeksi luka operasi
1. Ibu mengatakan merupakan pintu masuknya sectio caesarea
melahirkan anaknya yang kuman pathogen dan menjadi
ke-4 pada tanggal 24 tempat untuk berkembangnya
maret 2021 pukul 09.00 mikroorganisme sehingga
WIT dengan sectio dapat menimbulkan infeksi
caesarea dan belum (Sarwono, 2011).
pernah keguguran.
2. Ibu mengatakan merasa
nyeri pada luka jahitan
post sectio caesarea.
DO :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran :
composmentis
3. TTV
a. TD : 120/80 mmHg
b. R : 22x/menit
c. N : 82x/menit
d. S : 36℃
4. Pada abdomen terdapat
luka jahitan Post sectio
caesarea dan luka terlihat
masih basa sudah
diperban.
5. Ibu terlihat meringis saat
balik kiri dan balik kanan/
bergerak.
6. TFU : 2 jari dibawah
pusat
7. Kontraksi uterus : Baik
dan Keras
8. Pengeluaran pervaginam :
Lochea rubra (berwarna
merah kehitaman dan
berbau amis)
9. Kolostrum/ASI : Ada
STEP IV : TINDAKAN EMERGENCY

Kolaborasi dengan dokter SpOG dalam memberikan terapi

1. Infus RL 20 tpm
2. Terapi injeksi dexamethasone 1x1 mg
3. Terapi injeksi ceftriaxsone 2x1 g/ 24 jam
4. Terapi injeksi ampicillin
5. Pemberian kaltrofen supp 100 mg per rektal.

STEP V : RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

MASALAH PERENCANAAN
N
AKTUAL/
O
POTENSIAL TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. DX : Setelah dilakukan 1. Observasi TTV, 1. Mengidentifikasi
asuhan kebidanan kontraksi uterus, tanda-tanda patologis
Ny. S P4A0 diharapkan masa dan Pengeluaran yang mungkin terjadi.
umur 30 tahun nifas berlangsung pervaginam.
post partum normal dengan 2. Informasikan 2. Informasi merupakan
hari pertama kriteria : pada ibu dan hak pasien dan
dengan sectio keluarga hasil keluarga agar lebih
caesarea. 1. Tidak terjadi pemeriksaan. kooperatif dengan
perdarahan asuhan yang
dan atonia diberikan.
uteri.
2. Involusi
uterus berjalan 3. Anjurkan ibu
baik. untuk makan dan
3. Tidak terjadi minum yang
infeksi luka bergizi.
operasi sectio 4. Anjurkan ibu 3. Makan dan minum
caesarea untuk menyusui yang bergizi dapat
bayinya sesering mempercepat
mungkin. penyembuhan luk
operasi.

4. Istirahat yang cukup

memberikan
5. Anjurkan ibu kesempatan otot
untuk istirahat relaksasi setelah
yang cukup. mengalami proses
operasi sehingga
pemulihan tenaga
serta stamina ibu
dapat berlangsung
 baik.

1. Agar ibu mampu

beradaptasi dengan
rasa nyeri yang
dirasakan.
1. Jelaskan pada ibu 2. Mobilisasi dini untuk
penyebab rasa mempercepat
nyeri yang pemulihan dan proses
dirasakan. involusi uterus.
2. Fasilitasi ibu
untuk mobilisasi
dini dengan
menggerakan
tangan dan kaki
atau miring kiri 1. Mengidentifikasi
dan kanan. tanda-tanda patologis
yang mungkin terjadi.

1. Observasi TTV, 2. Informasi merupakan

kontraksi uterus, hak pasien dan
dan Pengeluaran keluarga agar lebih
2. Masalah Aktual Nyeri dapat pervaginam. kooperatif dengan
: berkurang atau 2. Informasikan asuhan yang
teratasi dengan pada ibu dan diberikan.
Nyeri luka kriteria : Ibu keluarga hasil
jahitan post dapat melakukan pemeriksaan.
sectio caesarea aktivitas dan tidak
terjadi infeksi

3. Makan dan minum

yang bergizi dapat
3. Anjurkan ibu
mempercepat
untuk makan dan
penyembuhan luka
minum yang
Agar luka operasi operasi.
bergizi.
sectio caesarea 4.
3. Masalah
Potensial : tidak terjadi
infeksi dengan
Infeksi luka kriteria :
operasi sectio 1. Luka kering 4.
caesarea dan tidak
bernanah.
2. Tidak terjadi
tanda-tanda
 infeksi.

STEP VI/VII : IMPLEMENTASI/EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

N TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

O
1. Setelah dilakukan Tgl : 25 maret 2021
asuhan kebidanan
1. Observasi TTV, kontraksi 1. Keadaan ibu baik
diharapkan masa
uterus, dan Pengeluaran
nifas berlangsung
pervaginam.
normal dengan
Hasil : Keadaan umum :
kriteria :
1. Tidak terjadi Baik Kesadaran :
perdarahan dan
composmentis
atonia uteri.
2. Involusi uterus TTV
berjalan baik. a. TD : 120/80 mmHg
3. Tidak terjadi b. R : 22x/menit
infeksi luka c. N : 82x/menit
operasi sectio d. S : 36℃
caesarea Pada abdomen terdapat luka
jahitan Post sectio caesarea
dan luka terlihat masih basa
sudah diperban.
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik dan
Keras
Pengeluaran pervaginam :
Lochea rubra (berwarna
merah kehitaman dan berbau
amis). 2. Ibu dan keluarga senang
dengan hasil
2. Memberitahukan ibu dan pemeriksaan.
keluarga bahwa hasil
 pemeriksaan baik.
Hasil : pukul 18.00 WIT
telah memberitahukan hasil
kepada ibu dan keluarga. 3. Ibu dan keluarga
mengerti dan
3. Menjelaskan pada ibu tanda
dan bahaya infeksi masa memahami konseling
nifas.
tanda bahya masa anifas
Hasil : pukul 18.05 WIT
konseling pada ibu dan yang telah diberikan.
keluarga mengenai tanda
4. Ibu mengerti dan akan
bahaya masa nifas.
menyusui bayinya
sesering mungkin
4. Menganjurkan ibu untuk
menyusui bayinya sesering
mungkin.
5. Ibu mengerti dan akan
Hasil : pukul 18.07 WIT ibu
baru saja selesai menyusui melakukannya.
bayinya.
5. Menganjurkan ibu untuk
istirahat yang cukup.
Hasil : pukul 18.08 WIT ibu 6. Suami dan keluarga
mengatakan akan
bersedia melakukannya.
beristirahat setelah menyusui
bayinya.
6. Menganjurkan suami atau
keluarga membantu ibu
melakukan personal hygiene
menggunakan air hangat.
7. Telah dilakukan
Hasil : pukul 18.15 WIT
keluarga telah membantu ibu pendokumentasian
melakukan personal hygiene
terhadap tindakan yang
dan ibu tampak bersih.
7. Mendokumentasikan hasil dilakukan.
pemeriksaan.
Hasil : pukul 18.30 WIT,
hasil pemeriksaan telah di 1.
dokumentasikan.
2.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 24 Maret 2021 Jam : 19.00WIT

S : Subjektif

1. Ibu mengatakan nyeri luka post sectio caesarea

2. Ibu mengatakan melahirkan anak yang ke 4 dan tidak pernah keguguran
dengan riwayat sectio caesarea
3. Ibu mengatakan post sectio caesarea hari pertama.

O : Objektif

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80x//menit
R : 20x/menit
S : 36 °C

4. Terpasang infus RL 20 tpm

5. Dower kateter terpasang baik

6. Lokia : Rubra
7. ASI : Kanan dan kiri ada
8. Wajah tidak oedema, konjungtiva merah muda, mukosa bibir lembab, luka
operasi tertutup kasa dan verban, kontraksi uterus baik dan keras, TFU 2 jari
dibawah pusat, ekstremitas tidak ada oedema, terpasang keteter dan infus RL.
A : Assesment
Ny. S usia 30 tahun P4A0 post SC hari pertama.

P : Planning

Tanggal : 24 Maret 2021 Jam : 19.00 WIT

1. Pukul 17.40 WIT Observasi TTV
2. Pukul 19.00 WIT Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu
3. Pukul 19.05 WIT Menjelaskan pada ibu tanda bahaya masa nifas
4. Pukul 19.08 WIT Menganjurkan kepada ibu untuk minum dan makan
makanan yang bergizi
5. Pukul 19.10 WIT Mengnjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya
sesering mungkin
6. Pukul 19.16 WIT Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi
7. Pukul 19.30 WIT Mengambil darah untuk melakukan pemeriksaan HB
8. Pukul 19.35 WIT Membantu ibu melakukan personal hygiene
9. Pukul 19.45 WIT Memberikan ibu makan malam
.

Evaluasi :
Tanggal : 24 Maret 2021 Jam : 21.30 WIT

1. Sudah dilakukan pemeriksaan TTV

a. TD : 110/70 mmHg
b. N : 80x//menit
 c. R : 20x/menit
d. S : 36 °C
2. Ibu mengerti dan memahami konseling tanda bahaya masa nifas yang sudah
dijelaskan.
3. Ibu mengerti dan bersedia makan makanan dan minuman yang bergizi.
4. Ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.
5. Ibu mengerti dan sudah mulai baring kiri dan baring kanan serta duduk.
6. Sudah dilakukan pengambilan darah untuk dicek HB.
7. Sudah membantu ibu melakukan personal hygiene dan ibu tampak rapih dan bersih.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal :25 Maret 2021 Jam : 12.15 WIT

S : Subjektif :

1. Ibu mengatakan nyeri pada daerah luka operasi.

2. Ibu mengatakan sudah dapat miring kiri dan miring kanan dan dapat menyusui
bayinya dengan posisi nyaman.

O : Objektif
 1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/ menit
S : 36,6℃
P : 22x/menit
4. Terpasang infus RL 20 tpm
5. Dower kateter terpasang baik
6. Lokia : Rubra
9. ASI : Kanan dan kiri ada
10. Wajah tidak oedema, konjungtiva merah muda, mukosa bibir lembab, luka operasi
tertutup kasa dan verban, kontraksi uterus baik dan keras, TFU 2 jari dibawah
pusat, ekstremitas tidak ada oedema, terpasang keteter dan infus RL.
A : Assesment

Ny. S usia 30 tahun P4A0 post SC hari kedua.

P : Planning

Tanggal : 25 Maret 2021 Jam : 12.20 WIT

1. Pukul 12.15 WIT Observasi TTV

2. Pukul 12.18 WIT Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
3. Pukul 12.20 WIT Membantu ibu melakukan personal hygiene
4. Pukul 12.22 WIT Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara
5. Pukul 12.23 WIT Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin
6. Pukul 12.25 WIT Memberikan ibu makan siang
Evaluasi :

Tanggal : 25 Maret 2021 Jam : 20.05 WIT

1. Sudah dilakukan pemeriksaan TTV

TD : 110/70 mmHg
N : 82x/ menit
S : 36,6℃
P : 22x/menit
2. Ibu mengerti dan senang karena hasil pemeriksaanya baik
3. Sudah dilakukan personal hygiene pada ibu dengan mengganti popok dan baju dengan
ynag bersih.
4. Ibu mengatakan akan menyusui bayinya sesering mungkin dan ibu sudah
melakukannya.
5. Ibu sudah makan siang dengan lauk ikan, nasi dan sayur serta minum teh hangat.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal :26 Maret 2021 Jam : 17.20 WIT

S : Subjektif : Ibu mengatakan nyeri luka operasi

O : Objektif

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36℃
P : 24x/menit
4. Lokia : Rubra
5. ASI : Kanan dan kiri ada
6. Wajah tidak oedema, konjungtiva merah muda, mukosa bibir lembab, luka operasi
tertutup kasa dan verban, kontraksi uterus baik dan keras, TFU 2 jari dibawah
pusat, ekstremitas tidak ada oedema, keteter dan infus RL telah dilepas.
A : Assesment

Ny. S usia 30 tahun P4A0 post SC hari ketiga.

P : Planning
 Tanggal : 26 Maret 2021 Jam : 17.25 WIT

1. Pukul 17.20 WIT Observasi TTV

2. Pukul 17.25 WIT Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
Pukul 19.00 WIT Pasien diperbolehkan pulang oleh dokter.

Evaluasi :

Tanggal : 26 Maret 2021 Jam : 17.20 WIT

1. Sudah dilakukan pemeriksaan TTV

TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36℃
P : 24x/menit
2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa sengan dengan hasilnya.
3. Sudah dilakukan perawatan luka dan luka sudah dalam keadaan bersih dan kering
serta diperban.
4. Sudah dilakukan terapi peroral.
5. Pasien pulang pada hari sabtu tanggal 27 maret 2021 pukul 10.00 WIT
 PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKK) III
PRODI DIPLOMA III KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES TERNATE
TAHUN 2021

RS/Puskesmas/PMB : RSUD Dr. H. Chasan Boesoeirie Ternate

Ruangan : Perawatan Kebidanan

LEMBAR PERSETUJUAN

Ternate,…………………2021

CI CT

Mengetahui,
Ka. Prodi Diploma III Kebidanan

Rosida Hi. Saraha, S.ST, M.Keb.

NIP. 198211152002122001