FORMULIR PENDAFTARAN

“PRO FIGHTER CUP 2020”

PERGURUAN SILAT : Perisai Diri

JUMLAH ATLIT : 8 Orang
Data Sebagai Berikut :

NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR BB KELAS

1 Moh. Alex Batiar Probolinggo, 06 Juni 2001 46 kg A Putra
2 Moh. Muies Probolinggo, 28 Juli 2000 50 kg B Putra
3 Nurul Solihin Probolinggo, 27 Februari 2002 58 kg C Putra
4 Moh. Anis Probolinggo, 04 April 2003 61 kg D Putra
5 E Putra
6 F Putra
7 Alfina Ananda Putri Probolinggo, 12 Februari 2001 48 kg A Putri
8 Yuliati Dewi Probolinggo, 15 Juli 2002 51 kg B Putri
9 Mamik Agustin Probolinggo, 10 Agustus 2002 56 kg C Putri
10 Ratna Dwi Susanti Probolinggo, 24 Oktober 2003 62 kg D Putri
11 E Putri
12 Tunggal Putra
13 Tunggal Putri
14 Ganda Putra
15 Ganda Putri
16 Beregu Putra
17 Beregu Putri

Probolinggo, 29 Februari 2020

Perguruan Silat Perisai Diri

Lampiran Scan :
1. KK,Akte,Ijazah,KTP dsb.
2. Keterangan Sehat
3. Foto 3x4