FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. Cakupan Penilaian Kegiatan

MENJADI ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Puskesmas )
CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN SUB
VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 538 315 58.55 X
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 514 377 73.35 X
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 108 135 125.00 X
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 514 376 73.15 X
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 514 377 73.35 X
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 481 378 78.59 X
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 481 378 78.59 X
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) 108 135 125.00 X
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 877 319 36.37 X
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 1750 1401 80.06 X
80.20
C KELUARGA BERENCANA
1 Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 9929 6542 65.89 X
JUMLAH 72.91
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal
2 GIZI 1
90 tablet
Persen (%) 538 341 63.38 X

Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini

2 Persen (%) 481 237 49.27 X
(IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) 877 438 49.94 X
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 35694 31593 88.51 X
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 35694 25874 72.49 X
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 35694 32612 91 X
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A
7 Persen (%) 5429 5429 100.00 X
Dosis Tinggi
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
8 Persen (%) 1064 1064 100.00 X
mendapatkan TTD
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat
9 Persen (%) 320 305 95 X
Makanan Tambahan
Page 1 of 19
 10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 44 44 100 X
JUMLAH 81.03
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 33.69

1. Prosentase keluarga yang mendapat penyuluhan oleh petugas/mitra

Keluarga 10388 652 X 6.28
kerja di rumah
2. Prosentase sekolah yang mendapat penyuluhan tentang PHBS di
Sekolah 39 12 X 30.77
wilayah kerja Puskesmas
3. Prosentase Tempat-Tempat Umum yang mendapat penyuluhan
TTU 26 14 X 53.85
tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi Penyuluhan 98 43 X 43.88

2 Presentase pengunjung/pasien puskesmas yang mendapat KIP/K orang 25438 568 2.23 X

Kali/frekuensi
Frekuensi penyuluhan kelompok kepada masyarakat pengunjung
3 penyuluhan 96 42 43.75 X
Puskesmas oleh petugas di dalam gedung Puskesmas
kelompok

Prosentase institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah kerja

PuskesmasPembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
4 Gedung/buah 2 2 100 X
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes,
Poskesdes. dll).

Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah;

5 (Prosentase Pasien/keluarga yang memerlukan pembinaan lebih Kunjungan rumah 3789 1249 32.96 X
lanjut mendapat kunjungan rumah)

Prosentase rumah tangga yang ada di wilayah Puskesmas ber Rumah Tangga ber
6 325 142 43.69 X
PHBS PHBS

Presentase
Desa/Kelurahan
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
7 Siaga Aktif Strata 7 2 28.57 X
presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Purnama dan
Mandiri

Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Presentase

Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu Posyandu strata
8 44 26 59.09 X
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Purnama dan
Mandiri) Mandiri

Page 2 of 19
 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan
9 Lintas Sektor (Frekuensi advokasi ke Kepala Desa/Lurah, Kali/Frekuensi 96 28 29.17 X
Camat/Lintas Sektor)

Penggalangan Kemitraan (Prosentase kegiatan Puskesmas di luar

10 Kegiatan 12 5 41.67 X
gedung, dilaksanakan dengan mitra kerja.)

Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader (Prosentase

11 kader mendapat pengetahuan tentang Promosi Kesehatan dan Orang 140 56 40 X
Pemberdayaan Masyarakat)

Penggunaan Media KIE (Prosentase Semua jenis media

12 Jumlah jenis media 5 5 100 X
digunakan untuk penyebarluasan informas)
Jumlah
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan Desa/Kelurahan
(Prosentase Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas yang dilakukan
13 7 0 0 X
mendapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat pendampingan
(SMD, MMD) ) SMD, MMD selama
satu tahun.
JUMLAH 47.52
4 KESEHATAN LINGKUNGAN

Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban

1
sehat)
Persen (%) 40684 34186 84.03 X

Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas

2
(memenuhi syarat)
Persen (%) 40684 37078 91.14 X

3 Jumlah pos UKK yang terbentuk di wilayah kerja Puskesmas Persen (%) 0 0 0 X
4 Persentase desa yang melaksanakan STBM Persen (%) 7 1 14.29 X
JUMLAH 47.36
PENCEGAHAN DAN
5
PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT MENULAR x
1 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) 360 210 58.33 X
2 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderita kusta Persen (%) 7 6 86 X
3 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 380 35 9.2 X
4 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 35 35 100 X
5 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus Persen (%) 35 14 40.00 X
6 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%) 9 7 78 X
7 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita Persen (%) 3863 215 5.57 X
Page 3 of 19
 8 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur dan balita Persen (%) 1066 331 31.05 X

9 Persentase layanan Persen (%) 95 87 91.58 X

JUMLAH 55.47

Penyakit Tidak Menular 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%) 7515 4555 60.612 X

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan

2 Persen (%) 7 7 100 X
Terpadu (Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 24511 652 2.66 X

4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%) 459 21 4.58 X

5 Cakupan Pelayanan pada ODGJ Berat yang di Pasung Persen (%) 0 0 0 X

Cakupan Puskesmas yang menyelenggarakan upaya kesehatan
6 Persen (%) 1 1 100 X
jiwa
JUMLAH 44.64

6 SURVEILANS DAN IMUNISASI A PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG Persen (%) 666 614 92.19 X

2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 666 637 95.65 X

3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 666 639 95.95 X

4 Cakupan Polio 4 Persen (%) 666 641 96.25 X

5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 666 619 92.94 X

6 Cakupan BIAS DT Persen (%) 648 639 98.61 X

7 Cakupan BIAS Td Persen (%) 1186 1171 98.74 X

8 Cakupan BIAS MR Persen (%) 648 638 98.46 X

9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 732 658 89.89 X

10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Persen (%) 7 4 57.14 X

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Persen (%) 100 100 100 X

12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 100 100 100 X

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) 100 100 100 X

JUMLAH 93.52

Page 4 of 19
 TOTAL UKM 63.21

UKM PENGEMBANGAN
1 KESEHATAN TRADISIONAL 1 Pembinaan TOGA di keluarga T ; 1pkm 1 toga 1 1 100 X
T; 100% penyehat
2 Pembinaan kepada Penyehat tradisional
tradisional
46 46 100 X

Page 5 of 19
 3 Pelayanan kestrad dalam gedung Puskesmas T; 70%, puskesmas 12 8 66.67 X

JUMLAH 88.89

2 KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan pembinaan kelompok olah raga Persen (%) 7 7 100 X

2 Jumlah puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan olahraga Persen (%) 1 1 100 X

3 Prosentase Jemaah Haji yang diperiksa Kebugaran Jasmani Persen (%) 28 28 100 X
JUMLAH 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
3 KESEHATAN KERJA 1 pos UKK 0 0 0 X
Wilayah Kerja Puskesmas

3 KESEHATAN JIWA 1 Kasus ODGJ yang mendapat perawatan Persen (%) 67 42 62.69 X

Persentase warga negara usia 60 tahun keatas yang mendapatkan

4 KESEHATAN LANSIA 1
skrining kesehatan sesuai standar
Persen (%) 10479 6762 64.53 X

2 Jumlah Posbindu aktif aktif melayani lansia posbindu 7 7 100 X

3 Jumlah lansia mendapatkan buku kesehatan lansia lansia 100 65 65 X
5 Jml Lansia membawa buku lansia lansia 65 65 100 X

JUMLAH 82.38

Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan

6 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 1 Persen (%) 641 641 100 X
penjaringan Kesehatan (kelas 1)

Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan

2 Persen (%) 441 441 100 X
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)

JUMLAH 100

7 KESEHATAN GIGI 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Persen (%) 0 0 0 X

2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Persen (%) 0 0 0 X
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Persen (%) 0 0 0 X
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
4
Kesehatan Gigi
Persen (%) 0 0 0 X

5 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SMP Persen (%) 0 0 0 X

6 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SMP Persen (%) 0 0 0 X
Cakupan Penanganan Siswa SMP yang Membutuhkan Perawatan
7
Kesehatan Gigi
Persen (%) 0 0 0 X

Page 6 of 19
JUMLAH 0

TOTAL UKM PENGEMBANGAN 72.33

Page 7 of 19
UKP

1 Rawat Jalan ( Puskesmas Non DTP) Kunjungan rawat jalan :

1. Rawat jalan Umum Persen (%) 0 0 0 X

2. Rawat jalan gigi mulut Persen (%) 0 0 0 X
3. IGD Persen (%) 0 0 0 X
2 Rawat Jalan ( Puskesmas DTP) Kunjungan rawat jalan :
1. Rawat jalan Umum Persen (%) 40486 26830 66.27 X
2. Rawat jalan gigi mulut Persen (%) 0 0 0 X
3. IGD Persen (%) 10732 936 8.72 X
Kunjungan Rawat Inap
1. Jumlah kunjungan rawat inap Persen (%) 936 468 50.00 X
2. BOR Persen (%) 80 39 48.75 X
3. LOS Persen (%) 39 3 7.69 X
JUMLAH 20.16
TOTAL UKP 20.16
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Persentase Keluarga mendapat Askep Persen (%) 745 60 8.05 X
2 Persentase Kelompok Risiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 60 26 43.33 X
3 Persentase masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Persen (%) 85 29 34.12 X
4 Persentase Sentra keperawatan aktif Persen (%) 7 5 71.43 X
Presentase Keluarga Mandiri IV dalam mengatasi masalah
5
kesehatannya ( Selesai dibina)
Persen (%) 23 16 69.57 X

JUMLAH 45.30
PELAYANAN KEFARMASIAN

1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 100 85 85 X

2 Pesertase pemakaian obat generik Persen (%) 100 85 85 X
3 Pesertase pemakaian obat yang rasional Persen (%) 100 83 83 X
1. ISPA non pneumonia Persen (%) 100 80 80 X
2. Myalgia Persen (%) 100 95 95 X
3. Diare non spesifik Persen (%) 100 85 85 X
JUMLAH 85.50
PELAYANAN LABORATORIUM
Persentase pengunjung yang mendapatkan pelayanan laboratorium di
1
Puskesmas
Persen (%) 26830 3950 14.72 X

2 Persentase hasil pemeriksaan yang sesuai standar Persen (%) 3950 1326 33.57 X

Page 8 of 19
JUMLAH 24.15
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN 51.77

Page 9 of 19
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas.
Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

Page 10 of 19
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

MENJADI ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang pedoman Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10

Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
a.2 Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan perumusan masalah 10
dan perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 7

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 7

a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 7

Membuat, mengirimkan dan

Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Membuat dan mengirimkan tetapi
a.6 Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan mendapat feedback dari Dinkes 7
Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota tidak mendapat feedback
Kab/Kota

JUMLAH 8.000
B Manajemen Sumber Daya

  Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan

(DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 10
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan

Page 11
 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan
dengan arsip):• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
b.2 • FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 10
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap:

b.3 Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10

Ada , 3 item (kurang sesuai kompetensi, tidak di

b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : Tidak ada Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetensi)Ada , 3 item (sesuai kompetensi) 10
tandatangani)

· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;

·  Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang
jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas;

· Adanya Uraian tugas tambahan

Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai
b.5 Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5) 7
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab:

·  Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

·  Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan 10

·  Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada 10

·  Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 7

·  Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50
ada 10
%)

memenuhi 3 aspek tersebut dan tepat memenuhi 4 aspek tersebut dan

b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan tepat waktu 7
waktu tepat waktu

· Penilaian DP3,
· Pemberian penghargaan,

· Kesejahteraan petugas,

Page 12
 · Pemberian sanksi

update input data sebagian pada update input data lengkap pada
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak update 10
aplikasi aplikasi

data lengkap (keadaan dan

Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, data kebutuhan dan keadaan tidak
b.8 tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan saja kebutuhan Nakes/Non Nakes, 10
dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 lengkap
PNS/Non PNS)
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
• Data
kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
b.9 • Data Kebutuhan tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek 7
• Data Exsisting

Page 13
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas : tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap 4

· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;

, Rencana Diklat 5 tahunan

  Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh

b.11 tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap 7
pejabat fungsional :

·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat

fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;

·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;

· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat
fungsional.

Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di

b.12 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama 4
wilayah kerja puskesmas

Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah

kerjanya
• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
b.13 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi 0
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada 10

b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10

JUMLAH 10.200

Page 14
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas

c.1 Tidak ada Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen ada lengkap 10
Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan .

Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan Ada, ditanda tangani KPA, tapi tidak
c.2 tidak ada Ada, tapi tidak di tanda tangani oleh KPA Lengkap 7
keuangan daerah) dilampiri print out rekening

c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 bulan sekali Melaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan 10

Tidak membuat laporan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi Membuat laporan bulanan dan dokumen
bulanan dan tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
c.4 (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana pendukung tidak lengkap serta tidak melaporkan 10
melaporkannya ke Dinas serta melaporkan ke Dinas Kesehatan serta melaporkan ke Dinas
kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) ke Dinas Kesehatan Kab/Kota
Kesehatan Kab/Kota Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10

Manajemen BMN/BMD

c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10

c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 7

A: Bidang tanah 1
B: Bidang peralatan dan mesin 1
C: Bidang Tanah dan bangunan 1
D: Jalan irigasi dan jaringan 0
E: Aset tetap lainnya 1
F: Konstruksi dalam pengerjaan 1
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 10
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH 8.222

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 7
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 4
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 7
Page 15
 a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 7
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 6.25
E Manajemen Data dan informasi

Hanya satu orang yang bertugas sebagai Susunan pengelola data dan informasi Lengkap meliputi Penanggung
e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada 10
pengelola data dan informasi ada tetapi hanya berjalan sebagian jawab, koordinator dan Anggota

Lengkap termasuk rencana lima

ada tetapi tidak disertakan dengan
tahunan dan rencana
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap perencanaan peningkatan SDM 10
pengembangan SDM pengelola
pengelola data dan informasi
data dan informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 7
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
Tidak lengkap dan tidak tepat
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak tepat waktu dan kurang lengkap Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 7
waktu
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 7
Desiminasi tidak hanya dalam bentuk
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah didesiminasikan Desiminasi data dan informasi 7
manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 7
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
JUMLAH 8.125

F Manajemen Program ( perprogram )

Dokumen lengkap POA 5 th,POA

Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis 1 th, RUK, RPK, analisis situasi,
tidak ada perencanaan
f.1 situasi dan perumusan masalah , menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen identifikasi masalah, perumusan 10
program
masalah , RUK, RPK masalah , prioritas masalah,
mencari akar penyebab masalah

Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan ,

f.2 UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 7
tabel/grafik

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Page 16
 f.4 Cakupan kunjungan keluarga tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 4
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 4
JUMLAH 7

G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT

Ada kebijakan mutu, ditetapkan,

Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
Ada kebijakan mutu, tidak ditetapkan, tidak disosialisasikan, ada kesesuaian
disosialisasikan, tidak ada kesesuaian
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada disosialisasikan, tidak ada kesesuaian dengan visi dengan visi misi Puskemas, 7
dengan visi misi Puskemas, ada
misi Puskemas, ada penggalangan komitmen. dipahami, ada penggalangan
penggalangan komitmen.
komitmen.

Ada Tim Mutu, ditetapkan,

Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak disertai uraian
uraian tugas dan tanggung jawab, tidak
tugas dan tanggung jawab, tidak ada kejelasan
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada
garis tanggung jawab dan jalur koordinasi dalam
struktur organisasi Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, ada kejelasan garis
ada kejelasan garis tanggung jawab 7
tanggung jawab dan jalur
dan jalur koordinasi dalam struktur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas

Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman mutu, ditetapkan

sudah ditetapkan, tetapi tidak ada oleh kepala puskesmas disertai
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau manual mutu, tidak ditetapkan 7
bukti kegiatan penyusunan pedoman bukti kegiatan penyusunan
mutu pedoman mutu

Ada rencana/ program tahunan

Ada rencana/ program tahunan
Ada rencana/ program tahunan peningkatan peningkatan mutu, ada bukti
peningkatan mutu, ada bukti proses
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada mutu, tidak ada bukti proses penyusunan, belum proses penyusunan, sudah 7
penyusunan, sudah diimplementasikan,
ada implementasi diimplementasikan, disertai bukti
tidak disertai bukti implementasi.
implementasi.

INDIKATOR PROSES

Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana

Tidak dilaksanakan, tidak beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Dilaksanakan, tidak sesuai rencana 4
ada rencana dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap lengkap.

Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana

Tidak dilaksanakan, tidak beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Dilaksanakan, tidak sesuai rencana 4
ada rencana dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian
tidak lengkap lengkap.

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari
masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 4
g.8 Persalianan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 7

Page 17
 g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7

g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7

JUMLAH 6.500
TOTAL 7.757

Indramayu, Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

H. Yanto Hadibowo, SKM., MM. Kes

KETERANGAN NIP. 19730315 199503 1 002
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5

Page 18
Bumil Bulin Neo Bayi Anak Balita

58 56 53 90 180
97 93 88 160 320
136 130 123 229 455
97 92 86 165 328
68 65 62 110 220
42 40 38 62 124
40 38 37 61 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
538 514 487 877 1,750

20%
107.6