Lampiran: Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Bumijawa
Nomor : 050/04/002/2018
Tanggal : 2 Januari 2018

I. Pengendalian dokumen
A. Penulisan Dokumen dan Rekaman
1. Naskah dokuemen Kebijakan/SK menggunakan jenis huruf Bookman Old Style Ukuran
12
2. Naskah dokumen akreditasi lainya (diluar point 1) diketik pada satu halaman tidak
boleh bolak-balik dengan tipe huruf Times New Roman 12 pt
3. Judul bab/dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan, huruf kapital
4. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan
5. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan
6. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1
baris.
7. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
8. Penulisan penetapan kepala puskesmas di Dokumen rekaman kegiatan / laportan di tulis
disebelah kiri sedangkan untuk pelapor/ penanggung jawab di sebelah kanan
menggunakan Huruf Time New roman 12
9. Ukuran kertas : A4 /F4 HVS fleksibel sesuai kebutuhan
10. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan
kiri(justify) atau batas margin kanan menyesuaikan kondisi

B. Ketentuan pengkodean dokumen

1. Penulisan nomor dokumen dapat ditulis tangandan atau diketik

2. Penomoran dilakukan oleh TU
3. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen dengan kode : ADMEN
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : UKM
c. Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode : UKP
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Surat Keputusan dengan kode SK
g. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
h. Standar Prosedur Operasional dengan kode SOP
i. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
j. Daftar Tilik dengan kode DT
k. Audit Internal dengan kode AI
 l. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu bisa
diganti kode sesuai pelayanannya a.l :
1) Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana (KIA.KB),
2) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
3) P2P : Pencegahan Pengendalian Penyakit
4) Promkes : Promosi Kesehatan
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) Perkesmas : Perawatan Kesehatan Masyarakat
7) PKPR : Kesehatan Remaja
8) BPU : BP Umum
9) BPG : BP Gigi
10) Lab : Laboratorium
11) RM : Pendaftaran
12) IGD : Intalasi Gawat Darurat
13) Usila : Pelayanan Lansia
14) Obat : Pelayanan Farmasi
15) Konsul : Konsultasi
16) MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
17) Imuns : Imunisasi
18) Jiwa : Jiwa
19) Indra : Program Indra
20) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
21) UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah
22) PTM : Penyakit Tidak Menular

C. Penulisan nomor Dokumen :

a. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kode klasifikasi perencanaan /Kode Puskesmas Bumijawa/ nomor urut pembuatan
SK/ tahun terbit
b. Undangan
Kode klasifikasi undangan /no urut arsip keluar/tahun dibuat
c. Surat Pengantar
Kode klasifikasi sesuai surat/nomor urut / tahun
d. Laporan Kegiatan/Program
Kode klasifikasi kesehatan/no urut arsip keluar/tahun
e. SOP
Kode Kelompok kerja/kode bab (pelayanan )/Kode dokumen /bulan /tahun terbit /
nomor urut
f. Pedoman/KAK/Manual Mutu/Audit
Kode Kelompok kerja/kode bab(kelompok Pelayanan ) /Kode dokumen /bulan
terbit/tahun terbit / nomor urut
 g. Dokumen lainnya( perjanjian kerjasama dll )
Kode klasifikasi/nomor urut /tahun terbit
II. Pedoman klasifikasi arsip sebagai berikut :
1. Umum : 000
2. Undangan :005
3. Kesehatan : 440
4. Perencanaan :050
5. Perjalanan Dinas : 090
6. Kepegawaian : 800
7. Pengadaan :810
8. Mutasi :820
9. Cuti :850
10. Tata usaha Kepegawaian : 870
11. Penilaian : 860
12. Keuangan :900
Rincian klasifikasi arsip lainnya mengacu pada Peraturan Bupati Tegal No 35 Tahun
2014 tentang Pedoman klasifiksi Arsip di Lingkungan pemerintah Kabupaten Tegal