KUESIONER

Petunjuk Umum :

 Isilah terlebih dahulu data pribadi Anda pada bagian yang telah tersedia.

 Bacalah setiap pertanyaan dengan baik dan istilah menurut keyakinan dan

kejujuran Anda.

 Semua jawaban yang Anda berikan, tidak akan berdampak buruk bagi Anda

dan kerahasiaan terjamin.

 Periksa terlebih dahulu semua petanyaan yang telah terisi sebelum Anda

mengembalikan Kuesioner ini pada peneliti.

 Terima kasih atas kesediaan Anda mengisi Kuesioner ini.

A. Data Pribadi :

1. Inisial Nama :

2. Usia :

B. Karakteristik Responden :

1. Jenis kelamin :

a. Laki-laki

b. Perempuan

2. Pendidikan terakhir

a. TK

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. Sarjana

f. Lain-lain...
C. Kuesioner Motivasi Masyarakat dalam Mencegah COVID-19 :

Petunjuk pengisian :

 Berikan Tanda CHECKLIST (√) pada pertanyaan yang di anggap

benar.

 Jika salah mengisi, coret jawaban tersebut dan beri tanda (√) pada

jawaban yang di anggap benar.

 Pilihlah salah satu jawaban :

SS = Sangat Setuju.

S = Setuju.

TS = Tidak Setuju.

STS = Sangat Tidak Setuju.

No Pertanyaan SS S TS STS

1 Saya termotivasi melakukan pencegahan COVID-19

dengan kesadaran diri sendiri

2 Saya termotivasi melakukan pencegahan COVID-19

karna terpaksa

3 Saya termotivasi melakukan pencegahan COVID-19

karna ingin di puji

4 Saya termotivasi baru melakukan pencegahan COVID-

19 setelah ada himbauan dari pemerintah

5 Saya termotivasi melakukan pencegahan COVID-19

karna pencegahan adalah upaya yang penting bagi
kesehatan saya

6 Saya termotivasi melakukan pencegahan COVID-19

karna malu pada tetangga yang sudah melakukan

7 Saya termotivasi melakukan pencegahan COVID-19

karena ingin kelurga tetap sehat

8 Saya termotivasi melakukan pencegahan COVID-19

karena mentaati atau melaksanakan Protokol Kesehatan

9 Saya termotivasi melakukan pencegahan COVID-19

karena masyarakat sekitar sudah melakukan pencegahan

10 Saya termotivasi melakukan pencegahan COVID-19

dengan tujuan orang-orang di sekitar saya juga
melakukan pencegahan terhadap diri dan lingkungannya

D. Kuesioner Perilaku Masyarakat dalam Pencegahan COVID-19 dengan

Gerakan 3M (Memakai masker, Mencuci tangan, MEnjaga jarak) :

Petunjuk pengisian :

 Berikan Tanda CHECKLIST (√) pada pertanyaan yang di anggap

 benar.

 Jika salah mengisi, coret jawaban tersebut dan beri tanda (√) pada

jawaban yang di anggap benar.

 Pilihlah salah satu jawaban :

SL = Selalu.

SR = Sering.

KK = Kadang-Kadang.

TP = Tidak Pernah.
No Pertanyaan SL SR KK TP

1 Saya meningkatkan hidup bersih dan sehat dengan

melakukan gerakan 3M

2 Saya jarang menggunakan masker setiap keluar rumah

3 Saya mandi ketika datang dari berpergian keluar rumah

4 Saya jarang mencuci tangan sebelum dan sesudah

berbelanja

5 Saya masih sering berkumpul dengan orang - orang di

sekitar

6 Saya melakukan pencegahan COVID-19 dengan

mengurangi kegiatan di luar rumah selama pandemi

7 Saya melakukan pencegahan COVID-19 karena ingin

terhindar dari COVID-19

8 Saya melakukan pencegahan COVID-19 karena

mentaati atau melaksanakan Protokol Kesehatan

9 Saya melakukan pencegahan COVID-19 dengan cara

mencuci tangan setelah datang dari berpergian

10 Saya ikut menyebarkan informasi mengenai COVID-19

sebatas yang saya tahu

Kuesioner ini hasil modifikasi dari Prima Dian Putri (2012)