PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

KORWIL DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KAPUAS HULU

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1 KAPUAS HULU

Alamat : Jl. Manunggal Tumbang Sirat Kecamatan Kapuas Hulu Kabupaten Kapuas
Hal : Permohonan Cuti Bersalin
Lampiran : 1 Berkas
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kapuas
Provinsi Kalimantan Tengah

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISKA TRIKURNIA PRABOWOWATI, S.Pd

NIP : 19880504 202012 2 017
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Guru IPA Ahli Pertama
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Kapuas Hulu, Kecamatan Kapuas Hulu

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin anak ke-3 terhitung 27 April 2021 sampai dengan 27
Juli 2021. Adapun domisili selama bersalin di Desa Kayu Bulan, Kecamatan Kapuas Tengah,
Kabupaten Kapuas.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopi SK CPNS
2. Fotokopi KTP
3. Fotocopi Surat Nikah
4. Fotokopi Kartu Keluarga
5. Fotokopi Surat Keterangan Hamil dari Dokter atau Bidan

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya ucapkan
terima kasih.

Kuala Kapuas, 01 Mei 2021

Mengetahui
Kepala Sekolah, Yang menerangkan,

ALLA, S.Pd SISKA TRIKURNIA PRABOWOWATI, S.Pd

NIP. 19660520 198812 2 003 NIP. 19880504 202012 2017