Nama (initial) :
Usia :
Pekerjaan :
Respon
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah anak ibu saat usia 6 bulan diberikan makanan yang pertama
√
kali?
2. Apakah pada usia 6-9 bulan makanan yang ibu berikan dalam bentuk
√
saring dan lumat?
3. Apakah pada usia 9-12 bulan makanan yang ibu berikan dalam bentuk
√
cincang halus dan cincang kasar?
4. Apakah pada usia 9-12 bulan makanan yang ibu berikan dalam bentuk
√
mudah digigit, dikunyah dan dipegang oleh anak?
5. Apakah pada usia 12-23 bulan makanan yang ibu berikan dalam bentuk
√
tekstur makanan keluarga yang dihaluskan seperlunya?
6. Apakah pada usia 6-9 bulan ibu memberikan porsi makan 2-3 sendok
√
makan?
7. Apakah pada usia 7-8 bulan ibu memberikan porsi makan setengah
√
mangkuk?
8. Apakah pada usia 9-12 bulan ibu memberikan porsi makan satu
√
perempat atau setengah mangkuk lebih?
9. Apakah pada usia 6 bulan ibu memberikan makanan sebanyak 2 kali
√
dalam sehari?
10. Apakah pada usia 7-8 bulan ibu memberikan makanan sebanyak 3 kali
√
dalam sehari?
11. Apakah pada usia 9-12 bulan ibu memberikan makanan sebanyak 4 kali
√
sehari?
12. Apakah pada usia 6-8 bulan anak diberikan ASI sebanyak 3 kali (pagi,
√
siang dan malam) dan 1 kali makan selingan?
13. Apakah pada usia 9-11 bulan anak diberikan ASI sebanyak 3 (pagi,
√
siang, malam) dan 2 kali makanan selingan?
14. Apakah pada usia 12-23 bulan anak diberikan ASI sebanyak 2 kali(siang
√
dan malam) dan 2 kali makanan selingan?
15. Apakah setelah melahirkan ibu memberikan ASI pada anak selama 1
√
jam?
16. Apakah sejak lahir sampai usia 6 bulan ibu memberikan ASI atau ASI √
eksklusif pada anak?
17. Apakah ibu memberikan MPASI (makanan pendamping ASI) sejak usia
√
6 bulan sampai 24 bulan?
18. Apakah ibu meneruskan pemberian ASI pada anak sampai usia 24 bulan
√
atau lebih?
19. Apakah pada usia sebelum 24 bulan cara makan anak dengan disuap? √
20. Apakah pada usia 20-24 bulan anak terbiasa makan sendiri? √