ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN
HEPATOMEGALI
DI RUANG RINRA SAYANG II
RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun Oleh :

SAMSUDIN
14420202088

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Sunarti, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Samsudin NIM : 14420202088

No. RM : 28 27 54
Tanggal masuk RS : 16 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 17 Mei 2021

1. DATA UMUM
a. Identitas Klien
Nama : Tn. R Umur : 54 tahun
Tempat/tanggal lahir : Makassar,12-12-1967 Jenis Kelamin :L
Status perkawinan : menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD Suku : Makassar
Pekerjaan : buruh Ruangan : Rinra sayang 2
Alamat : Jl. Baji Bicara Sumber informasi : Ny. S
b. Penanggungjawab/pengantar
Nama : Ny. S Umur : 48 tahun
Hubungan dengan klien : istri klien Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln baji bicara

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : Nyeri perut
b. Alasan masuk RS : Klien di bawah istrinya ke IGD RSUD Haji Makassar
pada hari minggu tanggal 16 mei 2021 jam 12.53 karena klien sudah mengeluh
kesakitan kurang lebih 20 hari yang lalu, mengeluh sakit perut bagian kanan
c. Riwayat Penyakit
Provocative/Paliative : nyeri perut kalau saat bergerak
Quality : Nyeri tertusuk-tusuk
Region : perut bagian kanan
Severity/ scale :6
Timing : hilang timbul
d. Data medik :
1) Dikirim oleh : IGD
2) Diagnose Medik : HEPATOMEGALI + EPUSI PLEURA
3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan hanya demam dan diare
b. Riwayat operasi : Klien mengatakan tidak pernah operasi
 c. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak alergi terhadap obat-obatan
ataupun makanan, tetapi alergi udara

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

GI x x x x

x 58 x x
x x 55

GII
x
6
0

35 27 24
3
2
GIII
31

Simbol genogram :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
X : Meninggal
: Garis keturunan
: Garis pernikahan
: Tinggal serumah
Keterangan :

Generasi I : Meninggal dunia

Generasi II : Meninggal dunia

 Generasi III : Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang
mengalami hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus. Klien merupakan anak ke
tiga dari lima bersaudara. Klien , tinggal serumah bersama ibu dan dua adiknya

5. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan
berdiskusi dengan keluarganya
b. Harapan klien thd keadaan peny-nya : Klien berharap agar cepat sembuh dan
keluar dari rumah sakit
c. Factor stressor : Klien tidak cemas dan berserah diri
pada yang maha kuasa
d. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran
perawat dan dokter terhadap perawatan dan pengobatannya
e. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien tidak mengetahui penyakit yang
dialaminya sekarang
f. Adaptasi : Klien mengatakan dapat beradaptasi
dengan baik dengan lingkungan sekitarnya
g. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mengatakan mempunyai
hubugan yang sangat baik dengan keluarganya
h. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan masyarakat di lingkungannya.
i. Aktifitas social : Klien mengatakan sering berpartisipasi
dalam kegiatan masyarakat
j. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa Indonesia dan daerah
k. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien
tampak bersih
l. Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan jarang
melaksanakan sholat 5 waktu
m. Keyakinan tentang kesehatan : Klien mengatakan pasrah dengan
kondisinya
6. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Makan
1) Sebelum Sakit :
Keluarga klien mengatakan klien maka 3 kali sehari, makanan yang disukai klien
ayam kecap, dan klien tidak ada pantangan makanan dan nafsu makan klien baik
2) Setelah MRS :
Keluarga Klien mengatakan klien makan selama di RS cuman sedikit cuman 3
sampai 4 sendok sudah kenyang dan selama di RS klien cuman di kasih makan
bubur dari RS, nafsu makan pasie menurun
b. Minum
1) Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit suka minum yang beralkohol dan
kurang minum air putih palingan minum air putih sekitar 3-5 gelas sehari, dan
klien tidak ada minum pantangannya
2) Setelah MRS
Keluarga klien mengatakan klien selama sakit suka minum air putih kira 1 botol
aqua besar habis dalam sehari, dan klien tidak ada minum pantangannya
c. Tidur
1) Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit tidurnya sekitar jam 24.00-09.00
pagi, klien tidak bisa tidur awal karena suka begadang
2) Setelah MRS :
Keluarga klien mengatakan klien selama sakit susah tidur karena sering mengeluh
kesakitan, biasa klien tidur jam 22.00 malam dan terbangun jam 01.00 pagi terus
sampai pagi klien tidak bisa tidur dikarena kesakitan di bagian perutnya
1) Eliminasi BAB
a) Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2x sehari, dengan warna kuning
agak keras dan bau dan tidak menggunakan obat pencahar
b) Setelah MRS :
Keluarga klien mengatakan klien selama sakit tidak pernah BAB selama 10
hari, dan tidak menggunakan obat pencahar
 2) Eliminasi BAK
a) Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAK 5-7x sehari, dengan warna kuning
dan bau pensing dan tidak menggunakan alat bantu apapun
b) Setelah MRS :
Keluarga Klien mengatakan selama sakit klien BAK 3-4x sehari, dengan
warna kuning dan bau pessing serta tidak menggunakan alat bantu miksi
apapun
d. Pola Olahraga dan Aktifitas
1) Sebelum sakit :
a) Keluarga klen mengatakan sebelum sakit klien bekerja sekitar 7-10 jam dalam
sehari, klien bekerja sebagai buruh, jarak kerja klien sekitar 10-15 Kilometer
dan keluarga klien mengatakan klien jarang sekali berolahraga dan jarang
rekreasi
2) Setelah MRS :
a) Keluarga klien mengatakan klien selama sakit cuman bisa berbaring dan
apabila mau ke WC klien dibantu sama keluarga dan kalau makan klien
dibantu dan klien terbaring lemah
e. Personal hygiene
1) Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2x sehari dan sampo 3x seminggu
dan tidak ada hambatan dalam personal hygien
2) Setelah MRS :
Keluarga klien mengatakan klien selama sakit cuman bisa berbaring dan tidak
pernah mandi, biasa di bersihkan sama keluarga menggunakan tisu basa dan klien
mengalami hambatan dalam personal hygien

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB pasien sebelum masuk RS dan saat di RS tidak terjadi
perubahan 39kg, TB 160 cm (1,6m2 = 2,56), IMT = 15,23 kg/m2
Kelemahan : Klien merasa lemah
Vital sign :
TD : 108/74 mmHg
 Nadi : 121 x/m
Suhu : 36,7°C.
Pernafasan : 25 x/m
Tingkat kesadaran : Composmentis/sadar penuh
b. Head to toe
1) Kulit/integument
Inspeksi :
a) Kulit klien berwarna gelap
b) Tidak terdapat adanya lesi
c) Tidak terdapat adanya edema
Palpasi :
a) Kulit klien teraba hangat
b) Turgor kulit kurang elastis
c) Tampak adanya bintik merah kecil
2) Kepala dan rambut
Inspkesi :
a) Bentuk kepala mesochepal
b) Warna rambut hitam
c) Rambut tidak mudah dicabut
d) Tidak tampak adanya luka
Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan
b) Tidak teraba adanya massa
3) Muka
Inspeksi :
a) Muka tampak simetris kiri dan kanan
b) Wajah tidak pucat
4) Mata
Inspeksi :
a) Sclera icterus
b) Conjungtiva anemis
c) Tidak menggunakan alat bantu kacamata
Palpasi :
a) TIO tidak meningkat
 b) Tidak ada nyeri tekan
5) Hidung
Inspeksi :
a) Lubang hidung simetris kiri kanan, tidak ada pendarahan
b) Tidak tampak adanya secret/cairan
c) Dan terdapat alat bantu pernapsan O2 nasal kanul
Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan pada sinus
6) Telinga
Inspeksi :
a) Bentuk telinga simetris kiri kanan
b) Tidak tampak adanya peradangan dan cairan
c) Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan
7) Rongga mulut
Inspeksi :
a) Mukosa bibir tampak kering
b) Keadaan lidah bersih
c) Tidak ada peradangan
d) Tidak ada sariawan
8) Leher
Inspeks :
a) Tidak tampak ada pembasaran kelenjar thyroid
b) Tidak tampak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi :
a) Tidak teraba adanya pembasaran kelenjar thyroid
9) Thorak
Dada
Inspeksi : Dada klien tampak simetris kiri dan kanan, frekuensi nafas : 25 x/
menit, tidak tampak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba benjolan, fremitus traktil
terasa bergetar pada bagian kiri dari bagian kanan
 Perkusi : Terdengar sonor dari ICS 2-4, dan pekak ICS 5-6 batas paru/hati
dari sonor ke pekak
Auskultasi :Terdengar bunyi vesikuler di daerah paru sebelah kiri dan redup
sebelah kanan
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada ICS 3-5 midclavicula kiri
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2 (lup dan dup)
10) Abdomen
Inspeksi : Perut klien tampak datar, tidak tampak ada lesi, tidak ada
pembengkakan pada abdomen
Auskultasi : Peristaltic usus 5x/m
Palpasi : teraba Hepar membesar ukuran 13,5 cm dari kuadran kanan bawah
sampai ICS 5, ginjal tidak teraba, terdapat nyeri tekan dibagian kuadran kanan
atas dan bawah
Perkusi : terdengar suara pekak dari ICS 5 sampai kuadran kanan atas dan bawah
11) Genitalia : Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan
12) Extremitas atas & bawah :
Inspeksi : Tidak tampak adanya edema, tidak tampak adanya atrofi/hipertrofi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adany massa, tidak ada clubbing
finger, kuku tidak pucat/sianosis

c. Pengkajian Data Fokus

Sistem Gastrointestinal :
Insfeksi : Perut klien tampak datar, tidak tampak ada lesi, tidak ada
pembengkakan pada abdomen
Auskultasi : Peristaltic usus 5x/m
Palpasi : teraba Hepar membesar ukuran 13,5 cm dari kuadran kanan bawah
sampai ICS 5, ginjal tidak teraba, terdapat nyeri tekan dibagian kuadran kanan
atas dan bawah
Perkusi : terdengar suara pekak dari ICS 5 sampai kuadran kanan atas dan bawah
d. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Radiologi (18 Mei 2021)
Hasil pemeriksaan Ro. Thorax PA :
- Tampak sedikit fluid pada cavum pleura kanan
- Lokasi punctie pada(X) kedalaaman 2-2,4 cm
Kesan : efusi Pleura dextra minimal
2) Pemeriksaan Radiologi (18 Mei 2021)
Hasil pemeriksaan MSCT abdomen
- Tampak sedikit fluid pada cavum pleura kanan
- Hepar membesar, tampak lesi circumscribed pada lobus kanan ukuran
120x96,4mm vasculatur dan bile ducts tidak dilatasi
- GB tidak dilatasi, tak tampak batu
- Pancreas baik, ductus tidak dilatasi
- Lien tidak membesar, densitas homogen
- Kedua ren densitas normal. System calyces tidak dilatas, tak tampak batu
maupun SOL
- Vesica Urinaria baik
Kesan : - hepatomegali disertai abses pada lobus kanan
- Efusi pleura dextra, minimal
3) Pemeriksaan Laboratorium (18 Mei 2021)
Parameter Result Unit Ref.range
WBC 32,60 10^3/µl 4.00-10.00
Neu# 28,63 10^3/µl 2.00-7.00
Lym# 2,35 10^3/µl 0.80-4.00
Mon# 0,87 10^3/µl 0.12-0.80
Eos# 0.71 10^3/µl 0.02-0.50
Bas# 0.04 10^3/µl 0.00-0.10
Neu% 87,8 % 50.0-70.0
Lym% 7,2 % 20.0-40.0
Mon% 2,7 % 3.0-12.0
Eos% 2,2 % 0.5-5.0
Bas% 0,1 % 0.0-1.0
RBC 3,13 10^6/µl 4.00-5.50
HGB 8,4 g/dL 11.0-16.0
 HCT 25,9 % 37.0-54.0
MCV 82,7 fL 80.0-100.0
MCH 26,8 pg 27.0-34.0
MCHC 32,4 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV 53,6 % 11.0-16.0
RDW-SD 17,6 fL 35.0-56.0
PLT 574 10^3/µl 150-400
MPV 8,4 fL 6.5-12.0
PDW 8,0 9.0-17.0
PCT 0,48 % 0.108-0.282

e. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Infus NaCl 0,9 % 20tpm
Infus RL adalah jenis cairan infus golongan kristaloid yang dapat
digunakan oleh pasien dewasa dan anak-anak sebagai sumber elektrolit dan
air.NaCl banyak digunakan pada pasien yang mengalami dehidrasi atau
kehilangan cairan tubuh , mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi dengan baik
b. Omoperazol 1 amp/12 jam/IV
c. Ketorolac 1 amp /24 jam? IV
d. Cefotaxim
e. Ceftiaxon 2gr/24 jam/ iv
f. Codein 10mg 3x 1
g. Duelcolax
h. Neropamin 1 amp/12jam/iv