ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN DYSPEPSIA DI
RINRA SAYANG 2 RSUD HAJI MAKASSAR

OLEH :

AMRIL WIRAWAN
14420202090

CI LAHAN CI INSTITUSI

(________________) ( ________________)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSSAR
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Amril wirawan NIM : 14420202090

No.RM : 282795
Tanggal : 19 Mei 2021
Tempat : Rinra Sayang 2

DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 41 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Cirebon 25 Mei 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruangan : Rinra sayang 2
Alamat : Perumahan Pesona Mutiara
Palangga
Golongan darah :A
Tanggal MRS : 18 Mei 2021
Sumber info : Keluarga dan Pasien
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny.I
Umur : 35 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. Dengan pasien : Keluarga Pasien
Alamat : Jl. . Pesona 5 Tetebatu Gowa

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama
Nyeri Ulu hati
2. Riwayat Keluhan utama
Ny.D 41 tahun dirawat diruang Rinra sayang 2 dengan diagnosa
 Dyspepsia, Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 Mei 2021 Pasien
mengeluh nyeri ulu hati disertai mual dan muntah. Pasien juga
mengatakan BAB encer dan juga pusing, Pasien nampak meringis,
Pasien nampak lemah, pasien nampak pucat dan mukosa bibir kering
3. Alasan masuk RS
Ny.D datang ke IGD pukul 16.45 wita dengan keluhan Nyeri ulu hati
disertai mual dan muntah sejak 6 hari yang lalu, diare encer dan pusing
kepala, dan riwayat demam 2 hari yang lalu. kemudian dilakukan
pemeriksaan tanda tanda vital, Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 80
x/menit, Suhu 360 C Pernapasan 24 x/menit, telah dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan foto thoraks dan telah diberikan terapi obat Infus RL 20
tpm, Obat injeksi (Ranitidin 25 mg/inj, Sotatic 1 amp/Inj), Obat
Oral( new diatab 3x1) , setelah itu pasien dipindahkan ke ruangan
perawatan rawat inap (rinra sayang 2).
4. Riwayat Penyakit :
Provocative/Palliative : Pasien mengatakan Nyeri ulu hati
Quality : Nyeri seperti tertusuk – tusuk
Region : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian atas
Atas
Severity : Nyeri pada skala 4
Timing : + 15 menit , nyeri hilang timbul
5. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik
1) Saat masuk : Dyspepsia
2) Saat pengkajian : Dyspepsia

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Saat kecil/kanak-kanak : Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit yang serius sejak kecil
b. Riwayat perawatan : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat
dirumah sakit
2. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi
3. Riwayat immunisasi :-
4. Lain-lain :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram:

X X X X

X X X X X X X X

41
4

Keterangan:
: laki-laki : meninggal dunia …….. : hidup bersama

: perempuan : klien : garis keturunan

G1: Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien dan telah lama
meninggal dunia karena penyebab yang tidak diketahui
G2 : Ayah dan ibu pasien telah lama meninggal, ayah pasien adalah anak pertama
dari 3 bersaudara, ibu pasien adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara. Pasien
mengatakan ayah meninggal karena Komplikasi lever dan ibunya meninggal
penyakit hepatitis
G3 : Pasien berada digenerasi ke 3. Pasien merupakan anak ke 2 dari 3
bersaudara.
Riwayat Psiko - Sosio - Spiritual
1. Pola koping : Pasien tampak sabar dalam menghadapi
penyakitnya.
2. Harapan pasien terhadap : Pasien berharap agar bisa lekas sembuh,
sehingga dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
3. Faktor stress : Tidak ada
4. Konsep diri
a. Identitas diri : Pasien seorang perempuan berumur 41 tahun.
b. Peran diri : Pasien merupakan seorang istri dan ibu bagi
anaknya.
c. Harga diri : Pasien merasa dirinya tidak berharga karena
keadan dirinya yang sedang sakit
d. Citra diri : Pasien mengatakan tidak ada yang tidak dia sukai
dari dirinya.
e. Ideal diri : Pasien mengatakan tidak mempunyai keinginan
dirinya seperti orang lain karena ia merasa dirinya adalah orang
yang baik.
f. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya: Pasien mengatakan
kurang memahami tentang penyakitnya dan Pasien sering bertanya
tentang penyakitnya, yaitu bahwa apakah penyakitnya bisa sembuh
g. Adaptasi : Pasien mengatakan dapat beradaptasi dengan
lingkungan RS.
h. Hubungan dengan anggota : Interaksi dalam keluarga baik.
i. Hubungan dengan masyarakat : Pasien mengatakan hubungan
pasien dengan tetangga dan masyarakat di sekitar tempat tinggal
nya sangat baik.
j. Perhatian terhadap orang lain : Pasien memperhatikan saat diberikan
penjelasan mengenai penyakitnya.
k. Aktivitas sosial : Selama dirawat pasien tidak dapat melakukan
aktivitas sosial.
l. Bahasa yang sering digunakan : Saat dilakukan pengkajian pasien
dan keluarga menggunakan Bahasa Indonesia
m. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan disekitar tempat tidur
pasien tampak bersih.
n. Kegiatan keagamaan/ibadah : Selama di rawat pasien mengatakan
tidak pernah melakukan Sholat.
o. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien yakin dirinya dapat sembuh.
V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan makan 2× sehari
b.
Setelah MRS : Pasien mengatakan kurang nafsu makan dan
pasien mengatakan tidak menghasiskan makan nya, makan cuman
1-3 sendok, nampak ada makanan tersisa dan pasien nampak lemas.
2. Minum
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan biasanya minum 6-8 gelas /hari
dengan jenis air putih dan kopi.
b.
Setelah MRS : Pasien mengatakan pasien minum air putih ½ aqua
botol yang besar atau sekitar ± 800-1000 cc/hari.
c. Tidur
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan pola tidur pasien sangat baik,
pasien tidak memiliki gangguan tidur atau penyulit tidur, lama tidur
pasien 7-8 jam /hari
b. Setelah MRS : hanya tidur ≤ 6 jam/hari klien tidak dapat tidur
siang dengan nyenyak
d. Eliminasi fekal / BAB
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB nya lancar 2 ×/hari,
dengan warna kuning kecoklatan, bau khas dan
konsistensinya lunak.
b.
Setelah MRS : Pasien mengatakan pasien BAB 5 x/hari, dengan
warna kuning kecoklatan, bau khas, dan konsistensinya encer
e. Eliminasi urin / BAK
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK 4-5 x/hari, warna
kuning jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat buang
air kecil.
b. Setelah MRS : Pasien mengatakan BAK 2-4 x/hari, warna
kuning jernih
f. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum MRS : Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien
melakukan aktivitasnya secara mandiri dan aktif di masyarakat,
pasien juga sering mengikuti bakti sosial.
b. Setelah MRS : Pasien lebih sering berbaring, sedikit melakukan
aktivitas, dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien dibantu
oleh Keluarga
 g. Personal hygiene
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan pasien bisanya mandi 3x/hari,
mengosok gigi pada saat mandi.
b. Setelah MRS : Pasien mengatakan biasanya hanya lap
menggunakan tisu basah 2 x/hari, yaitu pagi dan sore hari.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari: Senin Tanggal : 19 Mei 2021
1. Keadaan Umum : Pasien nampak
lemah
2. Perubahan mood : Pasien merasa khawatir dengan
penyakitnya dan pasien nampak

gelisah
3. Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36, 20 C
Pernapasan : 22 x/menit
TB : 155 Cm
BB : 48 Kg
IMT: :19,77
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Head to toe
a. Kulit / integumen
1) Inspeksi: Kulit tampak kering dengan warna kulit sawo
matang, tampak ada lesi dan edema
2) Palpasi : Turgor kulit kembali < 2 detik, dan tidak ada nyeri
tekan pada kulit.
b. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : Bentuk kepala menonojol, warna rambut hitam
keriting, distribusi rambut tidak merata, kulit kepala tampak
bersih.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan.
c. Kuku
1) Inspeksi : Bentuk kuku cembung dan pendek kuku tampak
kotor
2) Palpasi : CRT < 3, tidak ada nyeri tekan
d. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva
 merah muda, sklera nampak putih, fungsi penglihatan baik
dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
e. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi : Hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri
dan kanan, tidak tampak adanya mukus/sekret, tidak ada
pernapasan cuping hidung, fungsi penciuman baik
2) Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan.
f. Telinga / pendengaran
1) Inspeksi : Bentuk dan posisi telinga simetris, tampak tidak
ada serumen, funsi pendengaran baik
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
g. Mulut dan gigi
1) Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak pecah-pecah
dan tidak ada stomatitis, tidak ada cariers gigi, jumlah gigi
lengkap, warna lidah merah muda.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau nyeri tekan pada
lidah.
h. Leher
1) Inspeksi: Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena
jugularis
2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe,
nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan
i. Dada :
1) Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak tampak adanya lesi,
dada mengembang saat inspirasi dan mengecil saat
ekspirasi, frekuensi napas pasien 22 x/menit/inspeksi.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
3) Perkusi : Resonan diseluruh lapang paru dan pekak pada
jantung
4) Auskultasi : Terdengar suara sonor
j. Abdomen
1) Inspeksi: Bentuk perut tampak kurus, tidak tampak adanya
lesi atau luka operasi.
2) Auskultasi: Bunyi paristaltik usus 7x/ menit
3) Perkusi : Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
4) Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, pasien
nampak meringis
k. Perineum dan Genitalia : Tidak dilakukan pengkajian
 l. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstermitas atas
a) Inspeksi : tampak pasien dapat menggerakan tangan
kanannya dan kiri kesegala arah dengan kekuatan otot 5
b) Palpasi : Pada ekstremitas atas, pasien dapat
merasakan rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.

2) Ekstermitas bawah
a) Inspeksi : Tampak pasien dapat menggerakan kaki kanan
dan kirinya ke segala arah dengan kekuatan otot 5,
b) Palpasi : Pada ekstremitas bawah, pasien dapat
merasakan rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.
c) Kekuatan Otot
5 5

5 5

4. Pengkajian data fokus

Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut tampak kurus, tidak tampak adanya
lesi atau luka operasi.
Auskultasi : Bunyi paristaltik usus 7x/ menit
Perkusi : Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, pasien
nampak meringis

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Lab, 18 Mei 2021
Hasil Pasien Nilai Rujukan Interprestasi
WBC 3.41 - 10^3/Ul WBC 4.00 - 10.00 Normal
NEUT# 1.46 * 10^3/uL NEUT# 2.00 - 7,50 Dibawah Normal
LYMPH# 1.55 * 10^3/uL LYMPH# 1.00 - 4.00 Normal
MONO# 0.35 10^3/uL MONO# 0.20 - 1.00 Normal
EO# 0.44 10^3/uL EO# 0.00 - 0.50 Normal
BASO# 0.01 10^3/uL BASO# 0.00 - 0.20 Normal
IG# 0.00 * 10^3/uL IG# 0.00 - 7.00 Normal
NEUT% 42.5 * % NEUT% 50.0 – 70.0 Normal
LYMPH% 45.5 * % LYMPH% 25.0 – 40.0 Diatas Normal
MONO% 10. 3 * % MONO% 2.0 – 8.00 DiatasNormal
 EO% 1.2 - % EO% 2.0 – 4.0 Dibawah Normal
BASO% 0.3 % BASO% 0.0 – 1.0 Normal
IG% 0.0 * % IG% 0.0 – 72.0 Normal

RBC 4.57 - 10^6/uL RBC 4.00 – 5.00 Normal

HBG 13.5 - g/dl HBG 12.0 – 16.00 Normal
HCT 38.4 % HCT 36.0 – 48.0 Normal
MCV 84.0 fL MCV 84 – 96.0 Normal
MCH 29.5 pg MCH 28.0 – 34.0 Normal
MCHC 35.2 g?dL MCHC 32.0 – 36.0 Normal
RDW-SD 40.6 fL RDW-SD 39.0 – 52. 0 Normal
RDW-CV 13.0 % RDW-CV 11.0 – 14.0 Normal

PLT 183 10^3/uL PLT 150 – 450 Normal

PDW 11.4 fL PDW 11.0 – 18.0 Normal
MPW 10.5 fL MPW 7.4 – 10.4 DiatasNormal
P-LCR 27.1 % P-LCR 13.0- 43.0 Normal
PCT 0.19 % PCT 1.15 – Normal
0.50

b. Pemeriksaan foto thoraks

Foto thoraks tanggal 26 April 2021
1) Corakan bronchovascular paru masih baik
2) CTR : WNL
3) Kedua sinus costophrenicus dan diarfagma baik
4) Tulan2 intak
KESAN: Tak tampak kelainan Cor dan Pulmo
6. Penatalaksanaan Medis
Jenis Terapi Dosis Indikasi
Inf RL 500 ml Digunakan oleh pasien
dewasa dan anak
sebagai sumber
elektrolit dan air.
Ranitidine 25 mg/inj Digunakan untuk
menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
lambung
Sotatic 2 ml/ inj Digunakan untuk
mengurangi rasa mual
 dan muntah .
New Diatab 3x1 Digunakan untuk
mengurangi diare.

Hari / Tanggal Terapi Obat/Dosis

Rabu Inf RL 20 Tpm
19 Mei 2021 Ranitidine 25 mg/12 jam/IV
Sotatic 2ml/12 jam/ IV
New diatab 3x1
Kamis Inf RL 20 Tpm
20 Mei 2021 Ranitidine 25 mg/12 jam/IV
Sotatic 2ml/12 jam/ IV
New diatab 3x1
Kamis Inf RL 20 Tpm
21 Mei 2021 Ranitidine 25 mg/12 jam/IV
Sotatic 2ml/12 jam/ IV

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Pasien mengeluh nyeri ulu hati - Pasien nampak meringis
- Pasien mengatakan mual dan - Skala nyeri 4
muntah. - Pasien nampak lemah
- Pasien mengatakan mengatakan - Pasien nampak lemas
BAB encer - Pasien nampak pucat
- Pasien mengatakan pusing - Nampak mukosa bibir kering
kepala nya - Nampak ada makanan tersisa
- Pasien mengatakan kurang - Pasien mengatakan pasien BAB
nafsu makan 4 x/hari
- Pasien mengatakan tidak - Pasien nampak gelisah
menghasiskan makan nya, - Pasien nampak khawatir dengan
makan cuman 1-3 sendok kondisi yang dialaminya
- Pasien mengatakan pasien BAB - Vital Sign
4 x/hari, dengan warna kuning TD :110/80 mmHg
kecoklatan, bau khas, dan Nadi : 80 x/menit
konsistensinya encer. Suhu: 36, 20 C
- Pasien merasa khawatir dengan Pernapasan: 22 x/menit
kondisi yang dialami TB: 155 Cm
- Pasien mengatakan merasa BB: 48 Kg
IMT:19,77
 penyakitnya tidak bisa sembuh - Riwayat penyakit
- Pasien sering bertanya tentang P: Pasien mengatakan Nyeri ulu
hati
penyakitnya, yaitu bahwa
Q: Nyeri seperti tertusuk – tusuk
apakah penyakitnya bisa R: Pasien mengatakan nyeri
sembuh pada perut bagian atas
: Nyeri pada skala 4
T: + 15 menit , nyeri hilang
timbul

ANALISA DATA
Nama : Ny.D NO RM : 28 27 95
Umur : 41 Tahun Dx Medis : Dyspepsia
Ruang Rawat : Rinra sayang 2 Alamat : perumahan pesona mutiara
gowa
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Inflamasi Nyeri akut
- Pasien mengeluh
nyeri ulu hati Nyeri epigastrium
DO :
- Klien nampak Nyeri akut
meringis
- Riwayat penyakit
P: Pasien mengatakan
Nyeri ulu hati
Q: Nyeri seperti
tertusuk – tusuk
R: Pasien mengatakan
nyeri pada perut
bagian atas
: Nyeri pada skala 4
T: + 15 menit , nyeri
hilang timbul
2 DS : Erosi mukosa Defisit nutrisi
- Pasien mengatakan lambung
mual dan muntah
- Pasien mengatakan
Menurunnya tonus
 kurang nafsu dan peristaltic
makan lambung
- Pasien mengatakan
Menurunnya tonus
pasien BAB 4
x/hari dan peristaltic
- Pasien mengatakan lambung
tidak
menghasiskan
makan nya, makan Refleksi isi
cuman 1-3 sendok duodenum
DO :
kelambung
- Pasien nampak
lemas
Defisit nutrisi
- Nampak ada
makanan tersisa

3 DS :
- Pasien merasa Kurang pengetahuan Ansietas
khawatir dengan dan informasi
kondisi yang dialami
- Pasien mengatakan Iritasi jaringan paru
merasa penyakitnya
tidak bisa sembuh Ansietas
- Pasien sering
bertanya tentang
penyakitnya, yaitu
bahwa apakah
penyakitnya bisa
sembuh
DO :
- Pasien nampak
gelisah
- Pasien nampak
 khawatir dengan
kondisi yang
dialaminya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan
3. Ansietas Berhubungan dengan Kurang Terpapar Informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N
DIAGNOSA TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
O

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan (L.08238) Manajemen Nyeri

dengan agen pencedera keperawatan selama 2x16 jam
fisiologis dibuktikan maka tingkat nyeri menurun Observasi
dengan: dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi,
1. Untuk mengetahui skala
DS : a. Keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas, durasi dan
b. Meringis menurun kualitas, intensitas nyeri
- Pasien mengeluh nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
2. Agar dapat menilai
nyeri ulu hati 3. Identifikasi factor yang
tingkat nyeri
memperberat dan
DO : 3. Agar dapat sebagai
memperingan nyeri
acuan untuk mengetahui
- Klien nampak kondisi apa saja yang
meringis dapat memperberat atau
memperingankan nyeri
- Riwayat penyakit klien
P: Pasien Terapeutik
4. Untuk meringankan
4. Berikan teknik non
mengatakan Nyeri atau mengurangi nyeri
farmakologi untuk mengurangi
ulu hati sampai pada tingkat
rasa nyeri
Q: Nyeri seperti yang dapat diterima
Edukasi
tertusuk – tusuk pasien
5. Anjurkan menggunakan
5. Untuk meringankan
R: Pasien analgetik secara tepat
atau mengurangi nyeri
mengatakan nyeri sampai pada tingkat
pada perut bagian yang dapat diterima
 atas pasien
: Nyeri pada skala Kolaborasi 6. Untuk mengurangi rasa
4 6. Kolaborasi pemberian nyeri yang di rasakan
analgetik, jika perlu oleh pasien
T: + 15 menit , nyeri hilang
timbul
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x8 jam Observasi
ketidakmampuan diharapakan nutrisi membaik 1. Identifikasi status nutrisi
1. Mengetahui status nutrisi
mencerna makanan dengan kriteria hasil :
terkini pasien serta
dibuktikan dengan: a. Frekuensi makan membaik
masalah dalam
DS: b. Porsi makanan yang
pemenuhan nutrisi pasien
- Pasien mengatakan dihabiskan meningkat 2. Monitor asupan makanan
2. Mengetahui jenis dan
kurang nafsu makan jumlah makanan yang
- Pasien mengatakan dikomsumsi psien
BAB encer 3. menarik minat pasien
Terapeutik
untuk memenuhi
- Pasien mengatakan 3. Sajikan makanan secara
kebutuhan nutrisi
tidak menghasiskan menarik dan suhu yang sesuai
makan nya, makan
4. untuk mencegah
cuman 1-3 sendok 4. Berikan makanan tinggi serat
terjadinya konstipasi
DO :
5. memudahkan proses
Edukasi
- Pasien nampak pencernaan makanan ke
5. Anjurkan posisi duduk, jika
pucat lambung
mampu
- Mukosa bibir kering
 - IMT:19,77 Kolaborasi 6. memberikan asupan
- Porsi makanan tidak 6. Kolaborasi dengan ahli gizi nutrisi yang sesuai dengan
untuk menentukan jumlah kebutuhan pasien
dihabiskan
kalori dan jenis nutrient yang
- dibutuhkan

Ansietas Berhubungan Setelah di lakukan perawatan Tingkat Ansietas

3
dengan Kurang diharapkan tingkat ansietas Observasi
Terpapar Informasi di menurun, dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi tingkat ansietas 1. Mengetahui kondisi,waktu
buktikan dengan: 1. Verbalisasi khawatir akibat berubah (mis : dan stressor
DS : kondisi yang dihadapi menurun kondisi,waktu,stressor)
- Pasien merasa 2. Perilaku gelisah menurun Terapeutik:
khawatir dengan 3. Konsentrasi membaik 2. Motivasi identifikasi situasi 2. untuk mengetahui apa
kondisi yang yang memicu kecemasan saja yang membuat terjadi
dialami Edukasi kecemasan
- Pasien mengatakan 3. Informasikan secara factual 3. untuk membantu pasien
merasa penyakitnya mengenai diagnosis, mengetahui penyakitnya
tidak bisa sembuh pengobatan dan prognosis 4. Relaksasi untuk
- Pasien sering 4. Latih tehnik relaksasi mengurangi kecemasan
bertanya tentang Kolaborasi 5. Antuk menurunkan rasa
 penyakitnya, yaitu 5. Kolaborasi pemberian obat ansietas
bahwa apakah Antiansietas, jika perlu
penyakitnya bisa
sembuh
DO :
- Pasien nampak
gelisah
- Pasien nampak
khawatir dengan
kondisi yang
dialaminya
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
IMPLEMENTASI 1
Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
TGL
Rabu 14:00- Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
19 Mei 2021 21:00 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada
dengan agen Hasil: Pasien mengatakan nyeri ulu hati ulu hati
pencedera fisiologis P: Pasien mengatakan Nyeri ulu hati O:
Q: Nyeri seperti tertusuk – tusuk - Pasien nampak meringis
R: Pasien mengatakan nyeri pada perut - nampak memegang daerah
bagian atas epigastrium
S : Nyeri pada skala 4 - skala nyeri 4 (sedang)
T: + 15 menit , nyeri hilang timbul A:
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Nyeri Akut belum teratasi
Hasil: pasien Nampak meringis, skala P:
nyeri 4 (sedang) - Lanjutkan Intervensi
3. Mengidentifikasi factor yang memperberat 1. Identifikasi lokasi,
dan memperingan nyeri karakteristik, durasi,
Hasil: Nyeri pada ulu hati frekuensi, kualitas,
4. Memberikan teknik non farmakologi intensitas nyeri.
untuk mengurangi rasa nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
Hasil: teknik relaksasi napas dalam 3. Identifikasi factor yang
5. Menganjurkan menggunakan analgetik memperberat dan
secara tepat memperingan nyeri
 Hasil:pasien diberikan obat ranitidin 4. berikan teknik
6. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika nonfarmakologi untuk
perlu mengurangi rasa nyeri
Hasil: pemberian obat Ranitidin 5. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
6. Kolaborasi pemberian obat
analgetik
Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:
berhubungan - Hasil: IMT:19,77 - Pasien mengatakan kurang
dengan 2. Memonitor asupan makanan nafsu makan
ketidakmampuan Hasil: Pasien mengatakan kurang nafsu - Pasien mengatakan tidak
mencerna makanan makan dan pasien mengatakn tidak mengahbiskan makananya
menghabiskan makanannya, pasien - Nampak susu yang diberikan
mengatakan mual dan muntah tidak dihabiskan
3. Menyajikan makanan secara menarik dan - pasien mengatakan mual dan
suhu yang sesuai muntah
Hasil: Pasien mengatakan kurang nafsu - pasien mengatakan BAB nya
makan encer
4. Memberikan makanan tinggi serat -
Hasil: Makanan pasien bubur, sayur dan O:
lauk - Tampak makanan pasien masih
5. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu ada
Hasil: Pasien makan dengan posisi duduk - Tampak mual
6. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk A:
menentukan jumlah kalori dan jenis - Defisit nutrisi belum teratasi
 nutrient yang dibutuhkan P: Lanjutkan intervensi
Hasil: Pasien diberikan asupan untuk 1. Identifikasi status nutrisi
minum susu 2. Monitor asupan makanan
3. Sajikan secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat
5. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
6. Mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan
Anasietas 1. Mengidentifikasi tingkat ansietas berubah S:
Berhubungan (mis : kondisi,waktu,stressor) Pasien mengatakan merasa
dengan Kurang khawatir dengan kondisi yang
Hasil: pasien nampak gelisah
Terpapar
2. Memotivasi identifikasi situasi yang dialami dan Pasien mengatakan
Informasi
memicu kecemasan merasa penyakitnya tidak bisa

Hasil: Pasien mengatakan merasa khawatir sembuh

dengan kondisi yang dialami dan Pasien O:

- Pasien nampak gelisah
mengatakan merasa penyakitnya tidak bisa
A:
sembuh - Ansietas belum teratasi
3. Menginformasikan secara factual P:
 mengenai diagnosis, pengobatan dan Lanjutkan Intervensi
prognosis 1. Mengidentifikasi tingkat

Hasil: menjelaskan mengenai kondisi ansietas berubah (mis :

pasien kondisi,waktu,stressor)

4. Melatih tehnik relaksasi 2. Memotivasi identifikasi situasi

Hasil: pasien melakukan relaksasi napas
dalam
5. Mengkolaborasi pemberian
Antiansietas, jika perlu
Hasil: tidak diberikan obat antiansietas
yang memicu kecemasan
Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
obat 3. Menginformasikan secara
factual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
4. Melatih tehnik relaksasi
5. Mengkolaborasi pemberian
obat antiansietas jika perlu
 IMPLEMENTASI 2

Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

TGL
Kamis 08:00- Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
20 Mei 2021 14:00 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Pasien mengatakan masih nyeri
dengan agen nyeri pada ulu hati
pencedera fisiologis Hasil: Pasien mengatakan masih nyeri O:
pada ulu hati - Pasien Nampak meringis
P: Pasien mengatakan Nyeri ulu hati - nampak memegang daerah
Q: Nyeri seperti tertusuk – tusuk epigastrium
R: Pasien mengatakan nyeri pada perut - skala nyeri 4 (sedang)
bagian atas A:
S : Nyeri pada skala 4 - Nyeri Akut belum teratasi
T: + 15 menit , nyeri hilang timbul P:
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Lanjutkan Intervensi
Hasil: pasien Nampak meringis, skala 1. Identifikasi lokasi,
nyeri 4 (sedang) karakteristik, durasi,
3. Mengidentifikasi factor yang frekuensi, kualitas, intensitas
memperberat dan memperingan nyeri nyeri.
Hasil: Pada saat berbaring 2. Identifikasi skala nyeri
4. Memberikan teknik non farmakologi 3. Identifikasi factor yang
untuk mengurangi rasa nyeri memperberat dan
Hasil: teknik relaksasi napas dalam memperingan nyeri
5. Menganjurkan menggunakan analgetik 4. Kolaborasi pemberian obat
 secara tepat
Hasil:pasien diberikan obat ranitidin
6. Mengkolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Hasil: pemberian obat Ranitidin
Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:
berhubungan Hasil: IMT:19,77
dengan 2. Memonitor asupan makanan
ketidakmampuan Hasil: Pasien mengatakan masih kurang
mencerna makanan nafsu makan dan pasien mengatakn
tidak menghabiskan makanannya,
pasien mengatakan masih mual dan
sudah tidak muntah lagi, pasien
mengatakan sudah tidak BAB encer lagi
lagi
3. Menyajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Hasil: Pasien mengatakan kurang nafsu
makan
4. Memberikan makanan tinggi serat
Hasil: Makanan pasien bubur, sayur dan
lauk
5. Menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
Hasil: Pasien makan dengan posisi
analgetik
- Pasien mengatakan kurang
nafsu makan
- Pasien mengatakan tidak
mengahbiskan makananya
- Pasien mengatakan masih mual
dan sudah tidak muntah lagi
- Pasien mengatakan sudag tidak
BAB encer lagi
- Nampak susu yang diberikan
tidak dihabiskan
O:
- Tampak makanan pasien masih
ada
A:
- Defisit nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
 duduk 3. Sajikan secara menarik dan
6. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk suhu yang sesuai
menentukan jumlah kalori dan jenis 4. Berikan makanan tinggi serat
nutrient yang dibutuhkan 5. Mengkolaborasi dengan ahli
Hasil: Pasien diberikan asupan untuk gizi untuk menentukan jumlah
minum susu kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan
Anasietas 1. Mengidentifikasi tingkat ansietas S:
Berhubungan berubah (mis : kondisi,waktu,stressor) Pasien mengatakan rasa khawatir
dengan Kurang dengan kondisi yang dialami
Hasil: pasien cemas nya bekurang
Terpapar
2. Memotivasi identifikasi situasi yang sudah berkurang
Informasi
memicu kecemasan O:
- Pasien nampak masih gelisah
Hasil: Pasien mengatakan rasa khawatir
A:
pada penyakit nya berkurang - Ansietas belum teratasi
3. Menginformasikan secara factual P:
Lanjutkan Intervensi
mengenai diagnosis, pengobatan dan
1. Mengidentifikasi tingkat
prognosis
ansietas berubah (mis :
Hasil: menjelaskan kembali mengenai
kondisi,waktu,stressor)
kondisi pasien saat ini
2. Memotivasi identifikasi situasi
4. Melatih tehnik relaksasi yang memicu kecemasan
Hasil: pasien melakukan relaksasi napas Lakukan prosedur untuk
 dalam meningkatkan kenyamanan
5. Mengkolaborasi pemberian obat 3. Menginformasikan secara
Antiansietas, jika perlu factual mengenai diagnosis,
Hasil: tidak diberikan obat antiansietas pengobatan dan prognosis

IMPLEMENTASI 3

Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

TGL
Jumat 08:00- Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
21 Mei 2021 14:00 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Pasien mengatakan nyeri
dengan agen nyeri berkurang
pencedera fisiologis Hasil: Pasien mengatakan nyeri ulu hati O:
berkurang. - Skala nyeri 3 (Ringan)
P: Pasien mengatakan Nyeri ulu hati A:
Q: Nyeri seperti tertusuk – tusuk - Nyeri Akut belum teratasi
R: Pasien mengatakan nyeri pada perut P:
bagian atas - Lanjutkan Intervensi
S : Nyeri pada skala 3 1. Identifikasi lokasi,
T: + 15 menit , nyeri hilang timbul karakteristik, durasi,
2. Mengidentifikasi skala nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
Hasil: skala nyeri 3 (ringan) nyeri.
3. Mengidentifikasi factor yang 2. Identifikasi skala nyeri
memperberat dan memperingan nyeri 3. Identifikasi factor yang
 Hasil: Pada saat berbaring memperberat dan
4. Memberikan teknik non farmakologi memperingan nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri 4. Kolaborasi pemberian obat
Hasil: pasien melakukan teknik analgetik
relaksasi napas dalam
5. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Hasil:pasien diberikan obat ranitidine
6. Mengkolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Hasil: pemberian obat Ranitidin
Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:
berhubungan Hasil: IMT:19,77 - Pasien mengatakan kurang
dengan 2. Memonitor asupan makanan nafsu makan
ketidakmampuan Hasil: Pasien mengatakan masih kurang O:
mencerna makanan nafsu makan - Tampak makanan pasien masih
Hasil: Pasien mengatakan kurang nafsu ada
makan A:
3. Memberikan makanan tinggi serat - Defisit nutrisi belum teratasi
Hasil: Makanan pasien bubur, sayur P: Lanjutkan intervensi
dan lauk 1. Identifikasi status nutrisi
4. Menganjurkan posisi duduk, jika 2. Monitor asupan makanan
mampu 3. Sajikan secara menarik dan
Hasil: Pasien makan dengan posisi suhu yang sesuai
duduk 4. Berikan makanan tinggi serat
 5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk 5. Mengkolaborasi dengan ahli
menentukan jumlah kalori dan jenis gizi untuk menentukan jumlah
nutrient yang dibutuhkan kalori dan jenis nutrient yang
Hasil: Pasien diberikan asupan untuk dibutuhkan
minum susu
Anasietas 1. Mengidentifikasi tingkat ansietas S:
Berhubungan berubah (mis : kondisi,waktu,stressor) Pasien mengatakan rasa khawatir
dengan Kurang nya berkurang
Hasil: pasien mengatakan sudah baik
Terpapar
Informasi 2. Memotivasi identifikasi situasi yang O:
- Pasien nampak sudah tidak
memicu kecemasan
gelisah
a. Hasil: Pasien mengatakan rasa khawatir A:
pada penyakit nya berkurang - Ansietas belum teratasi
P:
3. Menginformasikan secara factual
Lanjutkan Intervensi
mengenai diagnosis, pengobatan dan 1. Mengidentifikasi tingkat
prognosis ansietas berubah (mis :
a. Hasil: menjelaskan kembali mengenai kondisi,waktu,stressor)
kondisi pasien saat ini 2. Memotivasi identifikasi situasi
4. Melatih tehnik relaksasi yang memicu kecemasan
Lakukan prosedur untuk
a. Hasil: pasien melakukan relaksasi
meningkatkan kenyamanan
napas dalam 3. Menginformasikan secara
5. Mengkolaborasi pemberian obat factual mengenai diagnosis,
Antiansietas, jika perlu pengobatan dan prognosis
a. Hasil: tidak diberikan obat antiansietas