PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN

KEBERADAAN ORGANISASI
KEMASYARAKATAN

1). Nama Organisasi :

2). Bentuk Organisasi :

- Struktur Kepengurusan Berjenjang

- Struktur Kepengurusan Tidak Berjenjang

1
 . Diisi nama lengkap
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
2. B
1. Nama Organisasi :
2. Bidang Kegiatan :

3. Ruang Lingkup :

4. Alamat Kantor/Sekretariat :

5. 1. NamaOrganisasi :

Tempat dan Waktu Pendirian : (tempat pendirian dan waktu pendirian

2. Tempat/Waktudibentuk orkemas sesuai akta notaris ataustatuta)
:
6. Asas Ciri Organisasi : (tidak bertentangan dengan Pancasila)
3. AlamatSekretariatdan :
7. PusatKedudukan :
Tujuan Organisasi
8. Nama Pendiri :
9. 4. TokohPendiri : : (jika ada)
Nama Pembina
10. Nama Penasehat : (jika ada)
11. Nama5.DasarPembentukanPengurus : :

a. Ketua/Sederajat : :
6. AsasOrganisasi
b. Sekretaris/Sederajat : :
7. TujuanOrganisasi
c. Bendahara/Sederajat : : ( Terlampir )
8. KegiatanOrganisasi
12. Masa Bhakti Kepengurusan : :
9. KepengurusanPeriode
13. Keputusan Tertinggi Organisasi : :
a. KetuaDewan Pembina/Penasehat
Penasehat. :
14. Unit/Satuan/Sayap Otonom
Organisasi :
b. Ketua
Alamat : :
15. Usaha Organisasi
:
Telp. HP danrumah
16. Sumber Keuangan : :
c. Sekretaris
Alamat :
17. Lambang/logo Organisasi :
:
Telp. HP danrumah
d. Bendahara :
Alamat :
Telp. HP danrumah : Lambang/Logo Orkemas
Bendera Organisasi : (jika ada)

2
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

18.Bendera Organisasi : (jika ada)

,………………………………………

PIMPINAN ORGANISASI

………………………………………………….

Ketua, Sekretaris,

MATERAI
Rp. 6. 000,-

( ) ( )

19. Authentikasi : Badan Kesatuan Bangsa dan

Politik Provinsi Sulawesi Selatan