KRONOLOGIS KASUS 

ANAK GIZI BURUK

PUSKESMAS/ KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PASURAN
PROVINSI JAWA TIMUR

I.IDENTITAS PENDERITA
Nama Anak  :
Tempat Tanggal lahir  :
Umur :
Jenis Kelamin  :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan Terakhir 
Ayah :
Ibu  :
Pekerjaan (Ayah)   :
Pekerjaan (Ibu)  :
Alamat Lengkap  :
Mempunyai Buku KIA/KMS : 
Kepesertaan :-

II.PENGUKURAN ANTROPOMETRI
a.Saat Lahir
Penolong Persalinan  :
Berat Badan (kg) :
Panjang badan (cm)  :

b. Saat ini
Berat Badan (kg)  :
Panjang Badan /Tinggi Badan (cm) :

III. STATUS GIZI

Indikator Indeks Massa Tubu menurut Umur (IMT/U) :
IV.TANDA–TANDA KLINIS BALITA GIZI BURUK
KWARSHIORKOR
1.Wajah bulat dan sembab :
2.Rewel dan Cengeng :
3. Apatis :
4. Rambut tipis seperti rambut jagung :
5.Bengkak /Oedema pada kedua punggung kaki :
6.Bercak merah kehitaman di seluruh tubuh :
MARASMUS
1.Anak Sangat Kurus :
2.Wajah seperti orangtua :
3.Cengeng dan rewel :
4.Kulit Keriput :
5.Tulang Iga Gambang :
6.Pantat Kendur / Baggy Pant :

V.PENYAKIT PENYERTA

Anak menderita TB anak

VI. RIWAYAT POLA MAKAN ANAK

SAAT LALU
1. ASI yang pertama keluar diberikan :
Alasannya :
2. ASI diberikan sampai umur berapa :
Alasannya :
3. Kapan Anak mulai diberi makan (usia) :
Alasannya :
Jenis Makanan yang diberikan :
SAAT INI
1. Makanan Pokok ( Bubur, Tim, Nasi) :
2. Protein Hewani :
3. Protein Nabati :
4.Sayur dan Buah :
5.Jajanan :
VII. POLA ASUH DAN PENGETAHUAN IBU TENTANG KESEHATAN
1. Anak diasuh oleh :
Alasan tidak diasuh ibuya :
2. Status Perkawinan orangtua :
3. Kondisi Tempat Tinggal
a.Ventilasi :
b.Lantai :
c.Pencahayaan :
d.Bangunan :
e.Sumber Air Minum :
4. Kehadiran penimbangan ke Posyandu :
5.Imunisasi yang sudah di peroleh :
6.Pemberian kapsul Vitamin A :
7.Kebiasaaan mencuci tangan pakai sabun :
8. Pengetahuan ibu tentang KMS/KIA :
9. Pengetahuan ibu dan bahaya tentang gizi buruk :

VIII. UPAYA PENGOBATAN

Riwayat ANC :
Periksa tribulan I :
Periksa Tribulan II :
Periksa Tribulan III :

Riwayat Persalinan :

Riwayat Tumbuh kembang

Perkembangan
Pertumbuhan
UMUR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(Bln)
BB (kg)
TB (CM)

UMUR
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
(Bln)
BB (kg)
TB (CM)

UMUR
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
(Bln)
BB (kg)

TB (CM)

Riwayat Penyakit:

Riwayat Pengobatan:

Sukorejo,
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Sukorejo

Dr. ELLA SANDRA ISWARI

NIP. 19770429 201001 2 003