Diajukan Kepada :
Disusun Oleh :
2021
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
REFERAT
Disusun Oleh:
H3A019001
Tanggal : ...........................................
Pembimbing Klinik
2. LEMBAR PENGESAHAN………………………………………….…….
………..... 2
3. DAFTAR
ISI………………………………………………………………………......3
4. PENDAHULUAN………………………………………………………....4
5. DEFINISI........................................…………………………………….....6
6. EPIDEMIOLOGI………………………………………………………....7
7. KLASIFIKASI.............................................................................……........8
9. PATOFISIOLOGI......................................................................................17
10. MANIFESTASI
KLINIK.......................................................................................................18
11. PENCEGAHAN.........................................................................................19
12. PENATALAKSANAAN............................................................................30
13. PROGNOSIS..............................................................................................34
14. DAFTAR
PUSTAKA..................................................................................................35
BAB I
PENDAHULUAN
KANKER SERVIKS
2.1. DEFINISI
N1 Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan
celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor
M1
HPV dibagi menjadi 2 yaitu virus tipe low-risk (resiko rendah) dan high-
risk (resiko tinggi) yang dihubungkan dengan resiko keganasan. 7
1. HPV tipe low-risk (resiko rendah).
Tipe low-risk cendrung menyebabkan tumor jinak meskipun kadang kala
dapat menyebabkan kanker antara lain kanker anogenital yaitu tipe 6, 11,
42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, dan 81. 7
2. HPV tipe high-risk (resiko tinggi)
Tipe high-risk (resiko tinggi) cenderung menyebabkan tumor ganas. Lebih
dari 30 tipe HPV yang diklasifikasikan onkogenik atau resiko tinggi (high-
risk) sebab hubungannya dengan kanker serviks yaitu tipe 16, 18, 31, 33,
34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 dan 82. HPV tipe 16 paling sering
dijumpai dan sekitar 50% kanker serviks invasif dijumpai HPV tipe 18,
45, 31, 33, 52 dan 58.6 Infeksi persisten HPV-16, HPV-18, HPV-31,
HPV-45 sering menyebabkan kanker serviks. 7
2.4.2. Faktor predisposisi
Pola hubungan seksual
Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker
serviks meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan. Aktifitas seksual yang
dimulai pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun, juga dapat dijadikan sebagai
faktor resiko terjadinya kanker servks. Hal ini diuga ada hubungannya dengan
belum matangnya daerah transformas pada usia tesebut bila sering terekspos.
Frekuensi hubungnga seksual juga berpengaruh pada lebih tingginya resiko pada
usia tersebut, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua. 4,7
Paritas
Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan.
Semakin sering melahirkan, maka semakin besar resiko terjangkit kanker serviks.
Pemelitian di Amerika Latin menunjukkan hubungan antara resiko dengan
multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi HPV. 4,7
Merokok
Beberapa penelitian menemukan hubungan yang kuat antara merokok
dengan kanker serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel konfounding
seperti pola hubungan seksual. Penemuan lain memperkuatkan temuan nikotin
pada cairan serviks wanita perokok bahkan ini bersifat sebagai kokarsinogen dan
bersama-sama dengan karsinogen yang telah ada selanjutnya mendorong
pertumbuhan ke arah kanker. 4,7
Kontrasepsi oral
Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun 1983
(Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks
dipengaruhi oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga
mendapatkan bahwa semua kejadian kanker serviks invasive terdapat pada
pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden kanker
setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada bukan pengguna
kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh peritz dkk
menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat
kaitannya dengan hal tersebut. 4,7
WHO mereview berbagai peneltian yang menghubungkan penggunaan
kontrasepsi oral dengan risko terjadinya kanker serviks, menyimpulkan bahwa
sulit untuk menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama
penggunaan kontrasepsi oral berinteraksi dengan faktor lain khususnya pola
kebiasaan seksual dalam mempengaruhi resiko kanker serviks. Selain itu, adanya
kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lain lebih sering
melakukan pemeriksaan serviks,sehingga displasia dan karsinoma in situ nampak
lebih frekuen pada kelompok tersebut. Diperlukan kehati-hatian dalam
menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan kontrasepsi oral dengan
resiko kanker serviks karena adanya bias dan faktor confounding. 4,7
Defisiensi gizi
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu seperti
betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungan dengan peningkatan
resiko terhadap displasia ringan dan sedang.. Namun sampai saat ini tdak ada
indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi tersebut akan menurunkan resiko. 4,7
Sosial ekonomi
Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang kuat
antara kejadian kanker serviks dengan tingkat social ekonomi yang rendah. Hal ini
juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV lebih
prevalen pada wanita dengan tingkat pendidkan dan pendapatan rendah. Faktor
defisiensi nutrisi, multilaritas dan kebersihan genitalia juga diduga berhubungan
dengan masalah tersebut. 4,7
Pasangan seksual
Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi
bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata
memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya
kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan
panjang terhadap kejadian kanker serviks. Jumlah pasangan ganda selain istri juga
merupakan factor resiko yang lain. 4,7
2.5. PATOFISIOLOGI
Petanda tumor atau kanker adalah pembelahan sel yang tidak dapat
dikontrol sehingga membentuk jaringan tumor. Mekanisme pembelahan sel yang
terdiri dari 4 fase yaitu G1, S, G2 dan M harus dijaga dengan baik. Selama fase S,
terjadi replikasi DNA dan pada fase M terjadi pembelahan sel atau mitosis.
Sedangkan fase G (Gap) berada sebelum fase S (Sintesis) dan fase M (Mitosis).
Dalam siklus sel p53 dan pRb berperan penting, dimana p53 memiliki
kemampuan untuk mengadakan apoptosis dan pRb memiliki kontrol untuk proses
proliferasi sel itu sendiri. 7
Infeksi dimulai dari virus yang masuk kedalam sel melalui mikro abrasi
jaringan permukaan epitel, sehingga dimungkinkan virus masuk ke dalam sel
basal. Sel basal terutama sel stem terus membelah, bermigrasi mengisi sel bagian
atas, berdiferensiasi dan mensintesis keratin. 7 Perjalanan penyakit kanker serviks
dari pertama kali terinfeksi memerlukan waktu sekitar 10-15 tahun. Oleh sebab itu
kanker serviks biasanya ditemukan pada wanita yang sudah berusia sekitar 40
tahun. 7
Gambar 2. Perjalanan Penyakit Kanker Serviks7
2.6. DIAGNOSIS
2.6.1. Gejala dan Tanda
Gejala klinis dari kanker serviks sangat tidak khas pada stadium dini.
Biasanya sering ditandai sebagai fluor dengan sedikit darah, perdarahan post
koitus atau perdarahan pervaginam yang disangka sebagai perpanjangan waktu
haid. Pada stadium lanjut baru terlihat tanda-tanda yang lebih khas untuk kanker
serviks, baik berupa perdarahan yang hebat (terutama dalam bentuk eksofilik),
fluor albus yang berbau dan rasa sakit yang sangat hebat.8
Pada fase prakanker, sering tidak ditandai dengan gejala atau tanda-tanda
yang khas. Namun, kadang dapat ditemui gejala-gejala sebagai berikut:
a. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari
vagina ini makin lama makin berbau busuk karena adanya infeksi dan
nekrosis jaringan.
b. Perdarahan setelah senggama ( post coital bleeding) yang kemudian
berlanjut ke perdarahan yang abnormal.
c. Timbulnya perdarah setelah masa menopause
d. Pada tahap invasif dapat muncul cairan berwarna kekuning-kuningan,
berbau dan dapat bercampur dengan darah
e. Timbul gejala-gejala anemia akibat dari perdarahan yang abnormal
f. Timbul nyeri pada daeah panggul (pelvic) atau pada daerah perut bagian
bawah bila terjadi peradangan pada panggul. Bila nyeri yang terjadi dari
daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu
masih mungkin terjadi nyeri pada tempat-tempat lainnya.
g. Pada stadium kanker lanjut, badan menjadi kurus karena kekurangan gizi,
edema pada kaki, timbul iritasi pada kandung kemih dan poros usus besar
bagian bawah (rectum), terbentuknya viskelvaginal dan rektovaginal, atau
timbul gejala-gejala lain yang disebabkan oleh metastasis jauh dari kanker
serviks itu sendiri. 8
2.6.2. Penegakan Diagnosis
2.7. PENCEGAHAN
Karena pada umumnya kanker serviks berkembang dari sebuah kondisi
pra-kanker, maka tindakan pencegahan terpenting harus segera dilakukan. 9
a. Pencegahan Primer
- Menghindari faktor-faktor risiko yang sudah diuraikan di atas. Misalnya:
Tidak berhubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan, penggunaan
kondom (untuk mencegah penularan infkesi HPV), tidak merokok, selalu
menjaga kebersihan, menjalani pola hidup sehat, melindungi tubuh dari
paparan bahan kimia (untuk mencegah faktor-faktor lain yang
memperkuat munculnya penyakit kanker ini). 9
- Vaksinasi
Vaksin merupakan cara terbaik dan langkah perlindungan paling
aman bagi wanita dari infeksi HPV tipe 16 dan 18. Vaksin akan
meningkatkan kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk mengenali dan
menghancurkan virus ketika masuk ke dalam tubuh, sebelum terjadi
infeksi. 9
Terdapat dua jenis vaksin HPV L1 VLP yang sudah dipasarkan
melalui uji klinis, yakni Cervarik dan Gardasil :
1. Cervarix
Adalah jenis vaksin bivalen HPV 16/18 L1 VLP vaksin yang
diproduksi oleh Glaxo Smith Kline Biological, Rixensart, Belgium.
Pada preparat ini, Protein L1 dari HPV diekspresikan oleh
recombinant baculovirus vector dan VLP dari kedua tipe ini
diproduksi dan kemudian dikombinasikan sehingga menghasilkan
suatu vaksin yang sangat merangsang sistem imun . Preparat ini
diberikan secara intramuskuler dalam tiga kali pemberian yaitu pada
bulan ke 0, kemudian diteruskan bulan ke 1 dan ke 6 masing-masing
0,5 ml.
2. Gardasil
Adalah vaksin quadrivalent 40 μg protein HPV 11 L1 HPV
( GARDASIL yang diproduksi oleh Merck) Protein L1 dari VLP HPV
tipe 6/11/16/18 diekspresikan lewat suatu rekombinant vektor
Saccharomyces cerevisiae (yeast). Tiap 0,5 cc mengandung 20μg
protein HPV 6 L1, 40 μgprotein HPV 11 L1, 20 μg protein HPV18
L1. Tiap 0,5 ml mengandung 225 amorph aluminium
hidroksiphosphatase sulfat. Formula tersebut juga mengandung
sodium borat. Vaksin ini tidak mengandung timerasol dan antibiotika.
Vaksin ini seharusnya disimpan pada suhu 20 – 80 C.
Yang sebaiknya dimiliki oleh vaksin HPV pencegah kanker serviks adalah
1. Memberikan perlindungan yang adekuat terhadap infeksi HPV
penyebab kanker serviks.
- Melawan virus tersering dan agresif penyebab kanker
- Memberikan perlindungan tambahan dari tipe virus HPVlain yang
juga menyebabkan kanker.
2. Respon imun tubuh yang baik akan menghasilkan neutralizing
antibodies yang tinggi.
3. Dapat memberikan perlindungan yang jangka panjang.
4. Memberikan perlindungan tinggi hingga ke lokasi infeksi (serviks).
5. Profil keamanan yang baik
6. Affordable (Terjangkau lebih banyak perempuan). 9
Rekomendasi pemberian vaksin
Vaksin profilaksis akan bekerja efisien bila vaksin tersebut diberikan
sebelum individu terpapar infeksi HPV. Vaksin mulai dapat diberikan pada wanita
usia 10 tahun. Berdasarkan pustaka vaksin dapt diberikan pada wanita usia 10-26
tahun (rekomendasi FDA-US), penelitian memperlihatkan vaksin dapat diberikan
sampai usia 55 tahun. 9
Dosis dan cara pemberian vaksin:
Vaksin ini diberikan intramuskuler 0,5 cc diulang tiga kali, produk Cervarix
diberikan bulan ke 0,1 dan 6 sedangkan Gardasil bulan ke 0, 2 dan 6 (Dianjurkan
pemberian tidak melebihi waktu 1 tahun). Pemberian booster (vaksin ulangan),
respon antibodi pada pemberian vaksin sampai 42 bulan, untuk menilai efektifitas
vaksin diperlukan deteksi respon antibodi. Bila respon antibodi rendah dan tidak
mempunyai efek penangkalan maka diperlukan pemberian Booster. Vaksin
dikocok terlebih dahulu sebelum dipakai dan diberikan secara muskuler sebanyak
0,5 dan sebaiknya disuntikkan pada lengan (otot deltoid) . 9
Contoh :
1. Penyuntikan 1 : Januari
2. Penyuntikan 2 : Februari / Maret
3. Penyuntikan 3 : Juli
b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan
skrining kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker
serviks secara dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan.
Perkembangan kanker serviks memerlukan waktu yang lama. Dari prainvasif ke
invasive memerlukan waktu sekitar 10 tahun atau lebih. Pemeriksaan sitologi
merupakan metode sederhana dan sensitif untuk mendeteksi karsinoma prakanker.
Bila diobati dengan baik, karsinoma prakanker mempunyai tingkat penyembuhan
mendekati 100%. Diagnosa kasus pada fase invasif hanya memiliki tingkat
ketahanan sekitar 35%. Program skrining dengan pemeriksaan sitologi dikenal
dengan Pap mear test dan telah dilakukan di Negara-negara maju. Pencegahan
dengan pap smear terbuki mampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker
serviks 50-60% dalam kurun waktu 20 tahun. 9
Test Pap / Pap Smear
Metode tes Pap smear yang umum yaitu dokter menggunakan pengerik
atau sikat untuk mengambil sedikit sampel sel-sel serviks atau leher rahim.
Kemudian sel-sel tersebut akan dianalisa di laboratorium. Tes itu dapat
menyingkapkan apakah ada infeksi, radang, atau sel-sel abnormal. Menurut
laporan sedunia, dengan secara teratur melakukan tes Pap smear telah mengurangi
jumlah kematian akibat kanker serviks. Pap smear dapat digunakan sebagai
screening tools karena memiliki sensitivitas: sedang (51-88%) dan spesifisitas:
tinggi (95-98%).1
Syarat:
- Tidak menstruasi. Waktu terbaik adalah antara hari ke-10 sampai ke-20
setelah hari pertama menstruasi.
- 2 hari sebelum tes, hindari pembilasan vagina, penggunaan tampon,
spermisida foam, krim atau jelly atau obat-obatan pervagina
- Tidak melakukan hubungan seksual paling sedikit 24 jam sebelum
dilakukan tes Pap smear10
Indikasi:
Evaluasi sitologi:
Klasifikasi Papanicolaou10
- Kalau fasilitas tersedia lebih lakukan tiap 5 tahun pada usia 35-55 tahun
- Ideal dan optimal pemeriksaan dilakukan setiap 3 tahun pada wanita usia
25-60 tahun.
- Skrining yang dilakukan sekali dalam 10 tahun atau sekali seumur hidup
memiliki dampak yang cukup signifikan.
- Di Indonesia, anjuran untuk melakukan IVA bila : hasil positif (+) adalah 1 tahun
dan, bila hasil negatif (-) adalah 5 tahun11
Syarat:
Ada beberapa kategori yang dapat dipergunakan, salah satu kategori yang dapat
dipergunakan adalah:
Uji DNA HPV telah dipakai sebagai uji tambahan paling efektif cara
mendeteksi keberadaan HPV sedini mungkin. Uji DNA HPV dapat mengetahui
golongan hr-HPV atau Ir-HPV dengan menggunakan tekhnik HCII atau dengan
metode PCR, uji DNA HPV juga dapat melihat genotipe HPV dengan metode
DNA-HPV Micro Array System, Multiplex HPV Genotyping Kit, dan Linear
Array HPV Genotyping Test. 11
KOLPOSKOPI
c) Kuret endoserviks
d) Spekulum
e) Pengait serviks (tenakulum)
f) Spekulum endoserviks
Kadang-kadang perlu melihat kanalis endoservikalis karena lesinya
meluas sampai ke kanalis servikalis. Visualisasi adekuat dapat dicapai
dengan menggunakan spekulum endoserviks.
2. Bahan12
a) Asam asetat terlarut atau cuka
b) Lugol
c) Larutan Monsel
d) Perak nitrat
Ada beberapa kelainan vagina dan serviks yang dapat dinilai dalam
pemeriksaan kolposkopi. Kolposkopi merupakan pemeriksaan yang aman
dengan sejumlah risiko ringan, antara lain perdarahan berat, infeksi dan nyeri
pelvis. Kontrol hemostasis dan nyeri telah menjadi bahasan dalam konteks
pengobatan dysplasia. Pada penelitian terhadap 96 wanita sehubungan dengan
gejala yang timbul setelah biopsi serviks, 84 diantaranya melaporkan
pendarahan ringan dan 11 dengan perdarahan sedang. Perdarahan ini
berlangsung selama lebih dari 2 hari pada 66 perempuan. Pada penelitian
tersebut semua kolposkopis memakai larutan monsel setelah biopsi untuk
mengontrol perdarahan dan para penulis berteori bahwa ini mungkin
disebabkan larutan Monsel karena larutan tersebut bersifat iritan. 12
2.8. PENATALAKSANAAN