Dewan Pimpinan Daerah

KOTA BONTANG

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF
PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA KOTA BONTANG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat ( berdasarkan tempat tinggal ) :
No. Handphone :

Dengan ini menyatakan sikap bahwa benar saya memberikan dukungan secara tertulis kepada
saudara,

Nama : Noldy Kusoy

NIK : 6474011208770007
Alamat : Jl. Mutiara Rt. 07 Kel. Berbas Tengah
Kec. Bontang Selatan, Kota Bontang

Untuk maju sebagai Anggota DPRD Kota Bontang Periode 2019 - 2024 mewakili Aspirasi
Masyarakat Bontang melalui Partai Solidaritas Indoneisa Kota Bontang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnnya, dan sadar tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Bontang, ……,…………., 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Fotocopy KTP

( ………….……………………)

Sekretariat DPD PSI Bontang: Jl. Gajah Mada No. 01 Rt. 12 – Bontang Selatan
Bontang – Kalimantan Timur
Tlp/Hp : 081 254 666 135