PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
I. BIODATA
IDENTITAS ANAK
Nama : An. S
No. register : 200***
Umur (bln, hr) : 6 bln 3 hr
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lowokwaru, Malang
Suku bangsa : Jawa
Tanggal lahir : 27 Mei 2020
Tanggal MRS :-
Tanggal pengkajian : 30 November 2020
Diagnose medis : Anak dengan imunisasi IPV
Urutan anak :2

IDENTITAS BAPAK
Nama : Tn. A
Umur : 28 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lowokwaru, Malang
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan
Suku bangsa : Jawa
No. tlp/HP : 081 234 60***

IDENTITAS IBU
Nama : Ny. T
Umur : 28 th
Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Lowokwaru, Malang
Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Jawa
No. tlp/HP : 081 232 197 ***

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

Ibu klien mengatakan ingin mengimunisasikan IPV pada anaknya. Ibu klien
mengatakan klien dalam keadaan sehat dan sedang tidak panas.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan klien jika BAB seperti mengejan dan BAB tampak lebih
keras dari biasanya karena klien baru saja mulai MPASI
B. Riwayat Penyakit Yang Lalu
1) Penyakit waktu kecil : ibu klien mengatakan klien tidak memiki penyakit
saat masih kecil, tidak pernah demam sampai kejang.
2) Pernah dirawat di rumah sakit : ibu klien mengatakan klien tidak pernah
dirawat di rumah sakit
3) Obat-obatan : ibu klien mengatakan klien tidak mengonsumsi obat-obat
tertentu saat ini.
4) Tindakan (missal operasi) : ibu klien mengatkan klien tidak memiliki
riwayat tindakan seperti tindakan operasi dll.
5) Alergi : ibu klien mengatakan klien tidak emmiliki alergi pada obat
maupun makanan tertentu
6) Kecelakaan : ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat
kecelakaan seperti jatuh dari tempat tidur dll.
7) Imunisasi : HB 0, BCG, Polio, DPT-HB-HiB 1, Polio 2, DPT-HB-HiB 2,
Polio 3, DPT-HB-HiB 3, Polio 4
C. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
 a. Prenatal : saat masa kehamilan gerak janin aktif, DJJ terdengar dan selalu
dalam batas normal, selama kehamilan Ny. T tidak memiliki masalah yang
serius.
b. Intranatal : saat lahir An. S langsung mennagis kuat, persalinan normal,
gerak aktif, BBL : 2,9 kg, PB : 48 cm
c. Postnatal : pada usia 1 bulan klien dapat memandang, pada usia 2 bulan
klien sudah mulai dapat mengangkat kepala, pada usia 3 bulan klien sudah
mulai dapat menggenggam tangan, mengoceh “aa”, pada usia 4 bulan
klien sudah mulai dapat memegang mainan ringan, pada usia 5 bulan klien
dapat mulai duduk. Klien mendapatkan ASI eksklusif
IV. RIWAYAT KELUARGA
Ibu klien mengatakan dari keluarga ayah klien tidak ada riwayat penyakit apapun,
dari keluarga ibu ada riwayat DM.
V. RIWAYAT SOSIAL
a. Mengasuh : orangtua
b. Hubungan dengan naggota kleuarga : baik, klien tidak menangis saat diajak
berinteraksi oleh anggota keluarganya
c. Hubungan dengan teman sebaya : di lingkungan rumah tidak ada anak
seusianya
d. Pembawaan secara umum : baik, anak ceria dan terlihat aktiv
e. Lingkungan rumah : bersih, tampak terawatt.
VI. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
A. Keadaan umum
Postur : baik, dalam batas normal
Kesadaran : composmentis
B. Kepala dan rambut
Kebersihan : bersih
Bentuk kepala : bulat, simetris, tidak terdapat benjolan
Keadaan rambut : bersih, hitam, lebat dan halus
Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom : bersih, lesi (-)
Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar : lunak
 Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh : tepat
Distribusi rambut : merata/tidak merata : merata
C. Mata
Kebersihan : bersih
Pandangan : memandang saat dipanggil dan diajak berinterksi
Sclera : tidak ikterik
Conjungtiva : tidak anemis
Pupil : isokor
Gerakan bola mata : normal, simetris
Secret : tidak ada
D. Hidung
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Struktur : normal. Tidak ada kelaianan
Kelainan lain : polip/pedarahan/peradangan : tidak ada
Sekresi : tidak ada
E. Telinga
Kebersihan : bersih
Sekresi : tidak ada
Struktur : normal, tidak ada kelainan
Fistulaaurikel : normal
Membrane timpani : normal, tidak ada kelainan
F. Mulut dan Tenggorokan
Jamur (stomatitis, monialiasis) : tidak ada
Kelainan bibir dan rongga mulut (gntao/labio/palate skizis) : tidak ada
Problem menelan : tidak ada
G. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembesaran/bendungan
Arteri karotis : teraba kuat
Pembesaran tiroid dan limfe : tidak ada
Torticollis : tidak ada
H. Dada/Thorak (Jantung dan Paru)
 Bentuk dada : normal, simetris
Pergerakan kedua dinding dada : simetris
Tarikan dinding dada ke atas/ke bawah : simetris
Suara pernafasan : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
Frekuensi nafas : 36x/menit
Abnormalitas suara nafas : tidak ada
Suara jantung : BJ 1 (+),BJ 2 (+). Tidak ada bunyi jantung tambahan
I. Ekstremitas Atas
Tonus otot : +5/+5
CRT : <2 detik
Trauma.deformitas : tidak ada
Kelianan struktur : tidak ada
J. Perut
Bentuk perut : bulat
Bisising usus : positif, 15 x/menit
Ascites : tidak ada
Massa : tidak ada
Turgor kulit : baik, lembab
Vena : normal, tidak ada pembengkakan
Lien : normal, tidak ada nyeri tekan
Distensi : tidak ada
K. Punggung
Spina bifida : tidak ada kelainan
Deformitas : tidak ada deformitas
Kelainan struktur : tidak ada kelainan
L. Kelamin dan Anus
Keadaan kelamin luar (kebersihan, lesi, kelainan) : bersih, tidak ada lesi, tidak
ada kelainan
Anus : anus ada, bersih, tampak kemerahan
Kelainan : tampak kemerahan pada anus anak
M. Ekstremitas Bawah
 Tonus otot : +5 / +5
Trauma, deformitas : tidak ada
Kelianan struktur : tidak ada
N. Integument
Warna kulit : cerah
Kelembapan : lembab
Lesi : tidak ada lesi
Warna kuku : merah muda
Kelianan : tidak ada
VII. PENGUKURAN ANTOPOMETRI
Berat badan : 7,9 kg
Panjang/Tinggi badan : 68 cm
Lingkar kepala : 43 cm
Lingkar dada : 29 cm
Lingkar lengan atas : 15,5 cm
Kesimpulan status gizi : baik, kurus, sangat kurus, gemuk, sangat gemuk
VIII. RIWAYAT IMUNISASI
Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi
- Saat lahir : Hb 0
- Usia 1 bulan : BCG + Polio 1
- Usia 2,5 bulan : DPT 1 + Polio 2
- Usia 3,5 bulan : DPT 2 + Polio 3
- Usia 5,3 bulan : DPT 3 + Polio 4
- Sekarang usia 6 bulan : IPV
IX. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
A. Oksigen
Kebutuhan oksigen : klien tidak membutuhkan bantuan oksigen
Dosis oksigen : -
Cara pemberian : spontan
B. Cairan
Kebutuhan cairan dalam 24 jam : ASI
 Jenis cairan yang diberikan : ASI
Cara/rute pemberian : oral langsung dari ibu
Balance cairan dalam 24 jam :
Intake : ibu klien mengatakan klien minum ASI setiap 2 jam atau ketika
haus.
Output : ibu klien mengatakan klien kadang memakai pampers dalam 1
hari ganti 3-4 kali
C. Nutrisi
Kebutuhan kalori : ASI dan MPASI
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan : ASI dan MPASI
Cara pemberian : oral
Frkwensi pemberian : ASI 2 jam sekali / saat anak haus, MPASI 2-3 x/hari
Alergi/pantangan : tidak ada
Nafsu makan : baik
D. ELIMINASI URINE
Volume urine : ± 450 ml
Warna : kuning jernih
Frekwensi : ± 4-6 x/hari
Cara BAK : spontan (kadang pakai pampers)
Kelainan pemenuhan BAK : tidak ada
E. ELIMINASI ALVI
Waran feses : kuning kecoklatan
Konsistensi : sedikit keras (sejak mengonsumsi MPASI)
Frekwensi : 1-2 x/hari
Darah, lensir dalam feses : tidak ada
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam : ± 11-13 jam/ hari
Kuaitas tidur : terkadang sering terbangun karena haus atau buang air
X. TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan darah : -
b. Nadi : 132 x/menit
 c. Pernafasan : 36 x/menit
d. Suhu tubuh : 36.7 °C
XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (KPSP/Denver)
Interpretasi perkembangan :
KPSP
( √ ) Sesuai
( ) Meragukan
( ) Penyimpangan
Denver
( √ ) Normal
( ) Suspect
( ) Untetable
XII. DATA PENUNJANG
A. Radiologi (tidak ada)
B. Laboratorium (tidak ada)
C. Pemeriksaan lainnya (tidak ada)
 ANALISA DATA

Hari/tanggal : Senin, 30 Novemver 2020

No. DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1. DS : Kesiapan Anak dalam amasa
- Ibu klien Ny. T mengatakan peningkatan pertumbuhan dan
ingin mengimunisasikan anaknya manajemen kesehatan perkembangan 6 bulan
IPV
- Ibu klien mengatakan selalu Imuniasi IPV
berupaya mengimunisasikan
anknya tepat waktu Pengetahuan tentang
- Ibu klien mengatakan selalu imunisasi orang tua baik
berjaga-jaga paracetamol dan
vitamin ketika anaknya kesiapan peningkatan
mendekati jadwal imunisasi manajemen kesehatan
- Ibu klien mengatakan memiliki
alat pengukur suhu tubuh di
rumah
DO :
- Pada buku KIA imunisasi anak
selalu terpenuhi dan tepat waktu

2. Selasa, 1 Desember 2020 (via telefon) Hipertermia Imunisasi IPV

DS :
- Ibu klien mengatakan An. S Tubuh merespon invasi
demam setelah imunisasi organisme
kemarin dan sudah diberikan
Pracetamol Pembentukan antibody
- Ibu klien mengatakan anak rewel
karena demam Suhu tubuh meningkat
DO :
- Suhu : 37.7 °C Hipertermia
- Paracetamol 3 x 0.7 ml
- Kulit klien teraba hangat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA & TANDA

TANGAN
1. 30 November 2020 Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
berhubungan dengan imunisasi sampai usia 6
bulan terpenuhi ditandai dengan orangtua
selalu memiliki persiapan menghadapi
perubahan suhu tubuh setelah imunisasi

2. 1 Desember 2020 Hipertermia berhubungan dengan proses

invasive organisme dalam tubuh ditandai
dengan suhu tubuh meningkat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan da Kriteri Hasil Intervensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI)
1. Kesiapan peningkatan Tujuan : setelah dilakukan tindakan
manajemen kesehatan keperawatan diharapkan manajemen
berhubungan dengan imunisasi kesehatan meningkat dengan kriteria
sampai usia 6 bulan terpenuhi hasil :
ditandai dengan orangtua selalu 1. Melakukan tindakan untuk
memiliki persiapan mengurangi faktor resiko
menghadapi perubahan suhu meningkat
tubuh setelah imunisasi 2. Menerapkan program perawatan
meningkat
3. Aktivitas hidup sehari-harie
efektif memenuhi tujuan
kesehatan meningkat
4. Verbalisasi kesulitan dalam
menjalani program
perawatan/pengobatan menurun.
(SIKI)
Edukasi kesehatan (1.12383)
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
Terpeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Jadawalkan pendidikan kesehatan sesuai
keepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat

2. Hipertermia berhubungan Tujuan : setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia (1.15506)

keperawatan diharapkan termoregulasi Observasi
dengan proses invasive
tubuh membaik dengan kriteria hasil : 1. Monitor suhu tubuh
organisme dalam tubuh 1. Kulit merah menurun 2. Monitor komplikasi akibat hipertermia
2. Takikardia menurun Terapeutik
ditandai dengan suhu tubuh
3. Suhu tubuh membaik dan dalam 1. Longgarkan atau lepaskan pakaian
meningkat. batas normal (36.5 – 37.5°C) 2. Basahi/kompres permukaan tubuh terutama
4. Suhu kulit mmebaik di bagian lipatan tubuh
 3. Berikan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian terapi farmakologis
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan TTD

1. Kesiapan peningkatan manajemen Edukasi kesehatan (1.12383)

kesehatan berhubungan dengan Observasi
imunisasi sampai usia 6 bulan 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
terpenuhi ditandai dengan orangtua informasi
selalu memiliki persiapan Ibu klien terbbuka dalam menerima informasi dan selama
menghadapi perubahan suhu tubuh komunikasi
setelah imunisasi 2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terpeutik
1. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Materi : demam pasca imunisasi pada anak dan perawatannya
Media : penyuluhan secara lisan dan online
2. Menjadawalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Pendidikan kesehatan disampaikan secara lisan saat di
pelayanan kesehatan dan secara online
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Klien bertanya secara aktif beberapa pertanyaan seputar
keadaan anaknya.
Edukasi
1. Menjelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
2. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

2. Hipertermia berhubungan dengan Manajemen hipertermia (1.15506)

Observasi
proses invasive organisme dalam
1. Memonitor suhu tubuh
tubuh ditandai dengan suhu tubuh Suhu : 37.8 °C
meningkat. 2. Memonitor komplikasi akibat hipertermia
Tidak ada komplikasi akibat hipertermia
Klien tidak memiliki riwayat kejang saat demam tinggi

Terapeutik
1. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Menganjurkan ibu untuk melonggarkan atau melepaskan
pakaian klien, menganjurkan ibu untuk memakaikan pakaian
yang tipis
2. Membasahi/kompres permukaan tubuh terutama di bagian
lipatan tubuh
Menganjurkan ibu utnuk mengompres seluruh bagian tubuh
klien (seperti menyeka)
3. Memberikan cairan oral
Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI lebih sering
Edukasi
1. Menganjurkan tirah baring
Menganjurkan ibu untuk mengurnagi aktivitas fisik klien
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Perkembangan / Eevaluasi (SOAP) TTD

1 30 S:
November - Ibu klien mengatakan secra verbal lega setelah mengimunisasikan
2020 anaknya
- Ibu klien mengatakan selalu berupaya mengimunisasikan anaknya
tepat waktu
- Ibu klien mengatakan selalu berjaga-jaga paracetamol dan vitamin
ketika anaknya mendekati jadwal imunisasi
- Ibu klien mengatakan memiliki alat pengukur suhu tubuh di
rumah

O:
- Pada buku KIA imunisasi anak selalu terpenuhi dan tepat waktu
- Ibu klien tampak tenang saat anak diimunisasi
-
A : Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan pada klien baik

P : Intervensi dihentikan, klien pulang.

2. 2
S:
Desember
2020 - Ibu klien mengatakan An. S demam setelah imunisasi kemarin
dan sudah diberikan Pracetamol
- Ibu klien mengatakan anak rewel karena demam
- Ibu klien mengatakan bagian tubuh anak hangat ketika dipegang

O:
- Suhu : 37.4 °C
- Paracetamol 3 x 0.7 ml
 - Kulit klien teraba hangat

A : masalah keperawatan hipertermia teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan, ibu klien melakukan secara mandiri