LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI KABUPATEN/KOTA

F1 LEMBAR 1
PROVINSI : Bengkulu BULAN MEI
KABUPATEN/KOTA : Bengkulu Tengah TAHUN 2021

Sasaran Proyeksi (Setahun) Jumlah seluruh yang ada diwilayah kerja pada bulan ini Jumlah seluruh anak yg ada
Bayi A. Balita Balita (dari seluruh posyandu yg ada) diwilayah kerja yg melapor bulan ini
No Nama Desa/Poyandu
(0-11) bulan (12-59) bulan (0-59) bulan Ibu Hamil Ibu Nifas Bayi 0-5 bulan Bayi 6-11 bulan Anak 12-23 bln Anak 24-59 bln Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Kelindang 17 27 44 9 8 2 0 2 2 2 4 2 3 5 8 8 16 6 5 11 8 8 16
2 Kelindang Atas 19 19 38 11 9 3 0 3 1 2 3 2 4 6 5 6 11 6 6 12 5 6 11
3 Pungguk Beringin 8 24 32 8 7 2 0 2 0 1 1 0 2 2 5 3 8 2 3 5 5 3 8
4 Pungguk Ketupak 21 13 34 8 8 6 1 7 0 1 1 1 1 2 5 2 7 7 3 10 5 2 7
5 Ulak Lebar 11 26 37 7 7 1 0 1 0 1 1 0 1 1 2 2 4 1 2 3 2 2 4
6 Lubuk Unen 27 56 83 18 20 3 0 3 2 2 4 1 3 4 0 2 2 6 5 11 0 2 2
7 Lubuk Unen Baru 35 41 76 17 13 2 4 6 0 3 3 2 5 7 2 1 3 4 12 16 2 1 3
8 Taba Durian Sebakul 17 19 36 10 4 0 0 0 0 1 1 1 1 2 1 0 1 1 2 3 1 0 1
9 Talang Ambung 15 7 22 4 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 0 0 0 1 2 3
10 Susup 17 42 59 16 14 1 0 1 2 2 4 3 4 7 0 3 3 6 6 12 0 3 3
Jumlah 187 274 461 108 99 20 5 25 7 15 22 12 24 36 29 29 58 39 44 83 29 29 58

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lubuk Unen Pengelola Program Gizi

FRANSISCA SIMANJUNTAK, S. Kep Rani Rahayu Lestari, S. Gz

NIP. 19840329 201001 2 031
 Balita 0-59 bulan (orang)
bulan ini
Jumlah Baduta 0 -59 bulan (S) Jumlah yg ditimbang Di banding Proyeksi Di banding Posy Lapor
Proyeksi Posyandu Lapor Bulan ini (D) % D/S % D/S
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

25 19 44 12 17 29 14 13 27 48.2759 44.8276 93.1034

22 16 38 12 9 21 11 12 23 52.381 57.1429 109.524

11 21 32 10 8 18 7 6 13 38.8889 33.3333 72.2222

22 12 34 10 12 22 12 5 17 54.5455 22.7273 77.2727

15 22 37 13 9 22 3 4 7 13.6364 18.1818 31.8182

40 43 83 21 24 45 6 7 13 13.3333 15.5556 28.8889

42 34 76 16 17 33 6 13 19 18.1818 39.3939 57.5758

20 16 36 1 8 9 2 2 4 22.2222 22.2222 44.4444

9 13 22 5 7 12 1 2 3 8.33333 16.6667 25

27 32 59 12 14 26 6 9 15 23.0769 34.6154 57.6923

233 228 461 112 125 237 68 73 141 0 0 0 292.88 304.67 597.54
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS, NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT(2T)
DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI : BENGKULU F1 LEMBAR 3
KABUPATEN/KOTA : BENGKULU TENGAH

K o B T 2T
Memiliki KMS dari laporan Jumlah Balita di timbang bulan ini Jumlah Balita yang baru pertama kali Jumlah Balita di timbang yg tdk naik Jumlah Balita di timbang yg tdk naik
penimbangan bulan ini tapi bulan lalu tidak datang di timbang Berat badannya Berat badannya 2 KALI BERTURUT-TURUT
No
puskesmas 0-23 bln 24-59 bln Jml 0-59 bln 0-23 bln 24-59 bln Jml 0-59 bln 0-23 bln 24-59 bln Jml 0-59 bln 0-23 bln 24-59 bln Jml 0-59 bln 0-23 bln 24-59 bln Jml 0-59 bln
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2
1 Kelindang 9 11
20 3 6 9 12 17 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kelindang Atas 9 7
16 3 2 5 12 9 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pungguk Beringin 6 8
14 4 2 6 10 10 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pungguk Ketupak 7 9
16 3 3 6 10 12 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ulak Lebar 7 7
14 6 2 8 13 9 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lubuk Unen 6 12
18 15 12 27 21 24 45 1 0 1 2 1 3 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Lubuk Unen Baru 3 6
9 13 11 24 16 17 33 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Taba Durian Sebakul 1 5
6 0 3 3 1 8 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Talang Ambung 4 4
8 1 3 4 5 7 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Susup 2 9
11 10 5 15 12 14 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54 78 132 58 49 107 112 127 239 1 0 1 3 2 5 4 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : BENGKULU
Kabupaten/Kota : BENGKULU TENGAH
Bulan : MEI
Tahun : 2021

BULAN DESEMBER
Jumlah
Sasaran Ibu
No Nama Puskesmas Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu % Ibu Hamil KEK Ibu hamil akhir
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Anemia Hamil Periksa Hamil KEK Hamil KEK Mendapat MT TW 3 mendapat TTD mendapat TTD min
Hb LiLA Mendapat MT min 90 tablet 90 tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)

1 Kelindang 8 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

2 Kelindang Atas 9 0 0 #DIV/0! 6 - - #DIV/0! 6 6 100.00
3 Pungguk Beringin 7 0 0 #DIV/0! 2 - - #DIV/0! 2 2 100.00
4 Pungguk Ketupak 8 0 0 #DIV/0! 4 - - #DIV/0! 4 4 100.00
5 Ulak Lebar 7 0 0 #DIV/0! 2 - - #DIV/0! 2 2 100.00
6 Lubuk Unen 20 0 0 #DIV/0! 3 - - #DIV/0! 3 3 100.00
7 Lubuk Unen Baru 13 0 0 #DIV/0! 3 - - #DIV/0! 3 3 100.00
8 Taba Durian Sebakul 4 0 0 #DIV/0! 1 - - #DIV/0! 1 1 100.00
9 Talang Ambung 9 0 0 #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
10 Susup 14 0 0 #DIV/0! 1 - - #DIV/0! 1 1 100.00
Jumlah 99 #REF! #REF! #REF! 22 - 22 #DIV/0! 22 22 100.00

Mengetahui, Tenaga Pelaksana Gizi

Kepala Puskesmas Lubuk Unen

FRANSISCA SIMANJUNTAK, S. Kep Rani Rahayu Lestari S. Gz

NIP. 19840329 201001 2 031
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :BENGKULU
Kabupaten/Kota BENGKULU TENGAH
Kecamatan : MERIGI KELINDANG
Puskesmas LUBUK UNEN
Bulan : MEI
Tahun : 2021

BULAN MEI

No Nama Puskesmas Jumlah Sasaran Bayi Baru

Lahir (proyeksi) Bayi Mendapat % Bayi mendapat Jumlah bayi baru Jumlah bayi
Bayi baru lahir IMD IMD lahir ditimbang BBLR % bayi BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 Kelindang 8 1 1 - 1 - -
2 Kelindang Atas 9 4 4 100.00 4 - -
3 Pungguk Beringin 7 1 1 100.00 1 - -
4 Pungguk Ketupak 6 3 3 100.00 3 - -
5 Ulak Lebar 7 2 2 100.00 2 1 50.00
6 Lubuk Unen 16 3 3 100.00 3 - -
7 Lubuk Unen Baru 13 7 7 100.00 7 - -
8 Taba Durian Sebakul 8 3 3 100.00 3 - -
9 Talang Ambung 3 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
10 Susup 12 1 1 100.00 1 - -
JUMLAH 89 25 25 100 25 1 4

Mengetahui, Tenaga Pelaksana Gizi

Kepala Puskesmas Lubuk Unen

FRANSISCA SIMANJUNTAK, S. Kep Rani Rahayu Lestari S. Gz

NIP. 19840329 201001 2 031
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : BENGKULU
Kabupaten/Kota : BENGKULU TENGAH
Kecamatan : MERIGI KELINDANG
Puskesmas :LUBUK UNEN
Bulan : MEI
Tahun : 2021

MEI
Jumlah Sasaran
No Nama PUSKESMAS Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus
(proyeksi) Kurus dapat PMT %

(1) (2) (3) (31) (32) (33=32/31*100)

1 Kelindang
- - #DIV/0!
2 Kelindang Atas
- - #DIV/0!
3 Pungguk Beringin - - #DIV/0!
4 Pungguk Ketupak - - #DIV/0!
5 Ulak Lebar - - #DIV/0!
6 Lubuk Unen - - #DIV/0!
7 Lubuk Unen Baru - - #DIV/0!
8 Taba Durian Sebakul - - #DIV/0!
9 Talang Ambung - - #DIV/0!
10 Susup - - #DIV/0!
Jumlah
- - - #DIV/0!
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Bengkulu Tengah

Kabupaten/Kota : Bengkulu Tengah
Bulan : MEI
Tahun : 2021

BULAN .................................... (FEBRUARI/AGUSTUS)

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No Nama Puskesmas umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih bayi bayi masih
bulan ASI % ASI % ASI % ASI % ASI % ASI % ASI %
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
1 Kelindang
- - #DIV/0! - - - 2 1 50.00 - - - - - -
2 Kelindang Atas
- - #DIV/0! - - 3 2 66.67
3 Pungguk Beringin - - #DIV/0! - 2 -
4 Pungguk Ketupak - - #DIV/0! - 7 1 14.29
5 Ulak Lebar - - #DIV/0! 1 1 100.00
6 Lubuk Unen - - #DIV/0! 3 1 33.33
7 Lubuk Unen Baru - - #DIV/0! 6 2 33.33
8 Taba Durian Sebakul - - #DIV/0! - - #DIV/0!
9 Talang Ambung - - #DIV/0! - - #DIV/0!
10 Susup - - #DIV/0! 1 1 100.00
JUMLAH - - - #DIV/0! - - - - 25 9 36 - - - - - -
1.00

Mengetahui, Tenaga Pelaksana Gizi

Kepala Puskesmas Lubuk Unen

FRANSISCA SIMANJUNTAK, S. Kep Rani Rahayu Lestari S. Gz

NIP. 19840329 201001 2 031
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Tengah
Kecamatan : Taba Penanjung
Puskesmas : lubuk unen
Bulan : mei
Tahun : 2021

DESEMBER
Jumlah
No Nama Puskesmas sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi %
umur 6 bulan ASI Eksklusif

(1) (2) (3) (31) (32) (33=32/31*10

0)
1 Kelindang
- 0 - #DIV/0!
2 Kelindang Atas
- 0 - #DIV/0!
3 Pungguk Beringin - 0 - #DIV/0!
4 Pungguk Ketupak - 0 -
5 Ulak Lebar - 0 -
6 Lubuk Unen - 0 -
7 Lubuk Unen Baru - 0 -
8 Taba Durian Sebakul - 0 - #DIV/0!
9 Talang Ambung - 0 - #DIV/0!
10 Susup - 0 -

Total - - - #DIV/0!
 FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS

Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI
umur 6 bulan
Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif

(7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26)
) 100) 100) 100) 100) 100)

4 - - 5 - 5.00 - #VALUE! 5 - - #DIV/0! #DIV/0! 1.00 1.00

15 2.00 13.33 6 2 33.33 20.00 - #VALUE! 6 - - #DIV/0! #DIV/0! 10.00 5.00

7 - - 2 - 7.00 - #VALUE! 2 - - #DIV/0! #DIV/0! 3.00 -

38 4.00 10.53 2 3 150.00 40.00 - #VALUE! 2 1 50.00 #DIV/0! #DIV/0! 13.00 5.00

5 - - 1 - 10.00 - #VALUE! 1 - - #DIV/0! #DIV/0! 6.00 5.00

69 6 8.70 16 5 31.25 82 - - 16 1 6.25 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 33 16

AGUSTUS SEPTEMBER DESEMBER DESEMBER DESEMBER TAHUNAN
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi masih
% bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi %
ASI
6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif direcall Eksklusif

(27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*
100) 100) 100) 100) 100) 100)

100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 20 #VALUE! #VALUE!

50.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 57 #VALUE! #VALUE!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 21 #VALUE! #VALUE!

38.46 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 95 #VALUE! #VALUE!

83.33 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 23 #VALUE! #VALUE!

48.48 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 216 #VALUE! #VALUE!

Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Tengah
Kecamatan : Taba Penanjung
Puskesmas : Sukarami
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2020

AGUSTUS

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

No Nama Puskesmas balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan % Balita 12-59 bulan dapat % %
11 bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A bulan Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
1 Karang Tengah 25 4 6 150.00 21 19 90.48 25 25 100.00
2 Lubuk Sini
20 3 9 300.00 17 63 370.59 20 72 360.00
3 Penum
11 1 4 400.00 10 10 100.00 11 14 127.27
4 Sukarami 10 1 15 1,500.00 9 9 100.00 10 24 240.00
5 Tanjung Raman 6 1 4 400.00 5 5 100.00 6 9 150.00

- -

621 42 42 100.00 537 527 98.14 579 569 98.27

680 86 86 100.00 508 508 100.00 594 594 100.00

848 140 140 100.00 568 538 94.72 708 678 95.76

2,221 278 306 110.07 1,675 1,679 100.24 1,953 1,985 101.64
 AGUSTUS TAHUNAN
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59 Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59
Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan % Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan %
bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28*
100) 100) 100) 100) 100) 100)

27.00 - 27 #DIV/0! 4 6 150.00 - 27 #DIV/0! 4 33 825.00

61.00 - 61 #DIV/0! 3 9 300.00 - 61 #DIV/0! 3 70 2,333.33

31.00 - 31 #DIV/0! 1 4 400.00 - 31 #DIV/0! 1 35 3,500.00

78.00 - 78 #DIV/0! 1 15 1,500.00 - 78 #DIV/0! 1 93 9,300.00

37.00 - 37 #DIV/0! 1 4 400.00 - 37 #DIV/0! 1 41 4,100.00

- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! 42 42 100.00 - - #DIV/0! 42 42 100.00

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! 86 86 100.00 - - #DIV/0! 86 86 100.00

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! 140 140 100.00 - - #DIV/0! 140 140 100.00

- - #DIV/0! - 234 #DIV/0! - 234 #DIV/0! 278 306 110.07 - 234 #DIV/0! 278 540 194.24
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Tengah
Kecamatan : MERIGI KELINDANG
Puskesmas : LUBUK UNEN
Bulan : MEI
Tahun : 2021

MEI
Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu
No Nama Desa Nifas Jumlah Ibu nifas dapat %
(proyeksi) Nifas Vitamin A

(1) (2) (3) (31) (32) (33=32/31*10

0)
1 Kelindang
8 1 1 100.00
2 Kelindang Atas
9 4 4 100.00
3 Pungguk Beringin 7 1 1 100.00
4 Pungguk Ketupak 6 3 3 100.00
5 Ulak Lebar 7 2 2 100.00
6 Lubuk Unen 16 3 3 100.00
7 Lubuk Unen Baru 13 7 7 100.00
8 Taba Durian Sebakul 8 3 3 100.00
9 Talang Ambung 3 - - #DIV/0!
10 Susup 12 1 1 100.00
Jumlah
89 25 25 100.00
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Tengah
Kecamatan : Taba Penanjung
Puskesmas : Sukarami
Bulan : Februari
Tahun : 2020

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
No Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Bengkulu Tengah
Kecamatan : Taba Penanajung
Puskesmas : Sukarami
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2020

DESEMBER

Total Kasus
Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus
No Nama Puskesmas Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat membaik di meninggal
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini
bulan ini di bulan ini ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

1
Karang Tengah 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 Lubuk Sini
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 Penum
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 Sukarami 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 Tanjung Raman 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
 FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah
Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik
ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini
bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini bulan ini bulan ini bulan ini bulan ini

(10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22) (23) (24) (25=18+24) (26) (27=20+26) (28=27/25* (29) (30) (31) (32=25+31) (33) (34=27+33) (35=34/32* (36) (37) (38) (39=32+38) (40) (41=34+40) (42=41/39* (43) (44) (45) (46=39+45) (47) (48=41+47) (49=48/46* (50)
00) 100) 100) 100) 100) 100)

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN

Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Total kasus mendapat persentase Jumlah Jumlah
kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus (kumulatif perawatan mendapat kasus kasus
meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal sampai (kumulatif perawatan membaik meninggal
dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini bulan ini) sampai di bulan ini dibulan ini
bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini)
bulan ini bulan ini bulan ini bulan ini bulan ini

(70=69/67* (77=76/74*
(51) (52) (53=46+52) (54) (55=48+54) (56=55/53* (57) (58) (59) (60=53+59) (61) (62=55+61) (63=62/60* (64) (65) (66) (67=60+66) (68) (69=62+68) 100) (71) (72) (73) (74=67+73) (75) (76=69+75) 100) (78) (79) (80) (81=74+80) (82) (83=76+82) (84) (85) (86) (87=81) (88=83) (89=84) (90) (91)
100) 100)

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

-
-
-
-
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Kabupaten/Kota : Bengkulu Tengah

TW 1 TW 1 - TW 2
Nama Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No.
Puskesmas Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1 Karang Tengah 0
2 Lubuk Sini
0
3 Penum
0
4 Sukarami 0
5 Tanjung Raman
0

Total

Keterangan:
n
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.