Jakarta, Agustus 2013

Nomor : ……/-1.851.6/2013
Lampiran :_
Hal : Ijin Orang Tua

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Orang Tua Peserta Didik
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kegiatan pengembangan diri “futsal” SMA Bina Dharma Tahun Pelajaran 2013-
2014 maka kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

Hari Latihan : Setiap Hari Jum’at *

Pukul : 14.00 – 17.00 WIB*
Nama Pembina : Ahmad Syarif, S.Pd (087877010064)
Nama Pelatih : Kurniawan, S.Pd (085697100987)
Tempat Latihan : Lapangan Futsal Malaka*

Untuk itu kami mohon Bapak/Ibu orang tua memberikan ijin kepada putra yang mengikuti
kegiatan tersebut.
Demikian informasi ini di sampaikan, atas perhatian dan kerja sama dari Bapak/Ibu orang tua kami
ucapkan terima kasih
Kepala SMA Bina Dharma

TOHIRAN, S.Pd
*) Proses uyKonfirmasi lapangan, hari dan waktu latihan

SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / Wali* dari :

Nama : _____________________________________
Kelas : _____________________________________
No. Telp Orang Tua : _____________________________________

Mengijinkan putra kami untuk mengikuti kegiatan Pengembangan Diri “Futsal” SMA Bina Dharma
tersebut.

Orang Tua/Wali

____________________
 Peserta didik yang tidak mengembalikan surat ijin ini tidak berhak mengikuti latihan futsal
