A.

Format Dokumen Surat Pernyataan Pendaftar Beasiswa

SURAT PERNYATAAN
PENDAFTAR BEASISWA S1/D4 CALON GURU SMK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa S1/D4 Calon Guru
SMK:
Nama : ___________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________________
No KTP/NIK : ___________________________________________
Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________________
Perguruan Tinggi : ___________________________________________
Program Studi : ___________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945;
2. tidak pernah/sedang/akan mendukung atau terlibat dalam
gerakan/organisasi/ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi
mengganggu tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. berkomitmen mengabdi untuk Indonesia setelah selesai studi;
4. mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia di atas kepentingan pribadi;
5. tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan
informasi yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi
menimbulkan konflik di kalangan masyarakat;
6. tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang
melanggar hukum dan norma sosial masyarakat Indonesia;
7. berkomitmen melaksanakan ketentuan beasiswa Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan;
8. berkomitmen menyelesaikan studi sejak menerima beasiswa;
9. tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain
selama menjadi penerima beasiswa Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan;
10. menyampaikan dokumen dan data pendaftaran yang akurat dan sesuai
aslinya;
 11. bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar
pada seluruh layanan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan apabila
melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran; dan
12. bersedia menerima sanksi hukum yang diberlakukan Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan apabila saya tidak memenuhi surat
pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
______,______________
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(_____Nama Pendaftar______)
 B. Fomat Dokumen Surat Rekomendasi dari Perguruan Tinggi bagi

Calon Guru SMK

SURAT REKOMENDASI

BEASISWA S1/D4 CALON GURU SMK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP*) :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Instansi :
No Telp/Handphone :
E-mail :

Memberikan rekomendasi untuk mendaftar Beasiswa S1/D4 Calon Guru SMK

kepada:
Nama :
NIM : ______________________________________
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Kelas *) : 1. Reguler
2. Eksekutif
3. Khusus
4. Karyawan
5. Jauh
6. yang diselenggarakan bukan di perguruan tinggi
induk
7. internasional khusus tujuan dalam negeri
8. yang diselenggarakan di lebih dari satu negara
 perguruan tinggi

Deskripsi Rekomendasi:

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.
______,______________

(Perekomendasi)

( )

*) lingkari pilihan atau coret yang tidak diperlukan

 C. Berkas yang Perlu Diunggah

1. Surat Pernyataan Pendaftar Beasiswa S1/D4 Calon Guru SMK

2. Surat Rekomendasi Beasiswa S1/D4 Calon Guru SMK
3. Kartu Tanda Penduduk
4. Kartu Tanda Mahasiswa
5. Foto Formal
6. Transkrip Nilai atau rapor SMA/SMK/MA satu tahun terakhir
7. Surat keterangan sehat/bebas narkoba

1.