No Audit : Depaartemen : Poli KIA /KB dan MTBS Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan Pelayanan

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN Y TIDA KETERANGAN
A K
Apakah di Ruang KIA terpampang SOP dan mudah dibaca oleh petugas
1.
dan struktur organisasi KIA.
Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal piket petugas dan
2.
didokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan .
Apakah petugas menulis dengan lengkap ststus pasien rawat jalan:

 -  Tanggal periksa
 -  Keluhan paasien
4.
 -  Hasil pemeriksaan
 -  Terapi
 -  Nama Petugas dan tanda tangan

Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi:

 -  MTBS
5.
 -  MTBM
 -  Kartu Ibu
 -  Kartu K1 daan K4 KB

Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat rujukan dan register
6.
rujukan dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan lengkap dan benar.
8. Apakah di ruang KIA terpampang daftar inventaris barang
Apakah petugas menuliskan resep obat dengan benar dan lengaakp untuk pasien
rawat jalan

- Nama pasien - Umur

9.
- Alamat
- Tanggal resep - Aturan pakai

- Tanda tangan petugas

Apakah kantong persalinan tercatat dengan lengakap sesuai jumlah sisa bumil yang
9.
ada saat ini / bulan terakir
10. Apakah petugas di Ruang KIA melaksanaan tindakan sesuai dengan SOP
11. Apakah petugas menggunakan APD pada saat melaksanakan tindakan
12. Apakah alat –alat steril sudah tertata dengan rapi dan di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan
 tindakan .
14. Apakah petugas melakukan recaping setelah melakukan tindakan KB suntik
15. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini

Auditee Auditor

()()