RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH” BRM.

19
Jl. Veteran No. 39 / Jl. TGP No. 1 kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp (0342) 816304 – 816305 Fax. (0342) 816527 Tempelkan label disini
email:rsuaminah.blitar39@gmail.com
Nama :...................................
No. RM :...................................
Tgl. Lahir/Umur:.................... Hr/Bln/Thn
LEMBAR KONSULTASI DAN EDUKASI Jenis kelamin : L / P

Diisi Oleh Dokter/Keperawatan/Petugas lain

NO TGL / TTD TTD
MATERI EDUKASI
. JAM EDUKATOR SASARAN
 RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH” BRM. 19
Jl. Veteran No. 39 / Jl. TGP No. 1 kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp (0342) 816304 – 816305 Fax. (0342) 816527 Tempelkan label disini
email:rsuaminah.blitar39@gmail.com
Nama :...................................
No. RM :...................................
Tgl. Lahir/Umur:.................... Hr/Bln/Thn
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Jenis kelamin : L / P

Diisi Oleh Dokter/Profesi peberi Asuhan

REVIEW &
Tgl / Profesional Hasil Asessmen Pasien dan Pemberi Pelayanan VERIFIKASI I DPJP
Pemberi Asuhan INSTRUKSI PPA/PASCA BEDAH (tulis nama, beri paraf, tgl jam,
(ditulis dengan format SOAP atau ADI ME), disertai SASARAN,
Jam (PPA) Tulis Nama beri Paraf pada setiap akhir cetakan)
(Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas) DPJP harus membaca/ mereview
seluruh
rencana Asuhan
 RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH” BRM. 24.1 K
Jl. Veteran No. 39 / Jl. TGP No. 1 kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp (0342) 816304 – 816305 Fax. (0342) 816527 Tempelkan label disini
email:rsuaminah.blitar39@gmail.com
Nama :...................................
No. RM :...................................
Tgl. Lahir/Umur:.................... Hr/Bln/Thn

Jenis kelamin : L / P
DERAJAT/KRITERIA TRANSFER PASIEN
Derajat Kriteria Petugas Pendamping Keterampilan yang dibutuhkan Peralatan Utama
0 Px dengan kebutuhan
Perawat Perawat BCLS Brankard, Kursi Roda
perawatan biasa
1 Resiko pemburukan Oksigen, Brankard, Tiang Infus,
Perawat Perawat BCLS/PPGD
kondisi Bag Valve mask ( BVM )
2 Butuh Obs./
Perawat&Dokter : BCLS,PPGD Oksigen, Tiang Infus, Pompa Infus,
Intervensi ketat Perawat & Dokter yang
 Telah mengikuti pelatihan untuk Baterai, Pulse Oxymetry serta
termasuk kegagalan 1 kompeten
menangani pasien dengan sakit monitor EGC, Tensimeter, Bag
sistem organ/ menangani pasien kritis
berat/kritis Valve mask (BVM)
pasca operasi
3 Pasien yang Dokter, Perawat Oksigen, Tiang Infus, Pompa Infus,
membutuhkan Baterai, Pulse Oxymetry serta
Perawat & Dokter yang  Keterampilan BCLS & ACLS
pernfasan monitor EGC, Tensimeter, dan
kompeten  Harus mengikuti pelatihan untuk
dasar/lanjut, pasien Defibrilator, Bag Valve mask
menangani pasien kritis menangani pasien dengan sakit
dg kegagalan (BVM), Jackson Rees, Scoop
berat/kritis
multi organ Stretcher dan Long Spine Board

CATATAN TRANSFER PASIEN SELAMA DIRAWAT

DI RSU AMINAH BLITAR
NO Asal Tujuan Derajat/Kriteria Petugas Penerima
Tanggal Jam
. Pasien Transfer Transfer Transfer Transfer

RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH” BRM. 23.1 K

Jl. Veteran No. 39 / Jl. TGP No. 1 kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp (0342) 816304 – 816305 Fax. (0342) 816527 Tempelkan label disini
email:rsuaminah.blitar39@gmail.com
Nama :...................................
No. RM :...................................
Tgl. Lahir/Umur:.................... Hr/Bln/Thn
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Jenis kelamin : L / P

Diagnosa
Tgl/ jam Implementasi TTD
Keperawatan
 RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH” Tempelkan label disini
Jl. Veteran No. 39 / Jl. TGP No. 1 kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp (0342) 816304 – 816305 Fax. (0342) 816527
email:rsuaminah.blitar39@gmail.com
Nama :...................................
No. RM :...................................
Tgl. Lahir/Umur:.................... Hr/Bln/Thn
CATATAN TRANSFER PASIEN Jenis kelamin : L / P

Tanggal : ………….…………….… Dari Unit : …………………… Ke Unit : …………………… Derajat Transfer : 0 1 2 3

TRIAGE :  Hijau  Kuning  Merah  Hitam
DIAGNOSA : ........................................................................................................................................
INDIKASI RAWAT INAP : ........................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA : ........................................................................................................................................
Jam T N S RR GCS GDA SpO2 Skala BB
 Nyeri
Kg

PEMERIKSAAN FISIK :
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
CAIRAN DAN MEDIKASI
INFUS :
INPUT : OUTPUT :
CAIRAN BALANCE CAIRAN
PARENTERAL ENTERNAL URINE DRAIN IWL
LAMBUNG
CC CC CC CC CC CC CC
OBAT INJEKSI OBAT ORAL
Jam Nama Obat Dosis Sudah Belum Jam Nama Obat Dosis Sudah Belum

TERAPI LAIN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ya Tidak Tgl/Jam Keterangan Sudah Belum Keterangan
O2 Foto
Foley Cather Laboratorium
NGT ECG
Nebulizer USG
CT Scan

Peralatan yang dibutuhkan selama transfer : Alat Transportasi yang digunakan :

 Monitor  Tensimeter  Brankard
 Tabung O2  Syringe / Infus Pump  Kursi Roda
 Oxymetri  Suction Pump  Di Gendong
 Alat Resusitasi  Neck Collar

Kondisi Saat di Transfer :  Stabil DIET : ………………………………………..

 Tidak Stabil KONFIRMASI GIZI :  Sudah  Belum
 ………………..
Informasi Nilai Kritis : ......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Yang perlu ditindak lanjuti : .............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

Perawat yang Memindahkan, Perawat Penerima Pindahan,

…………………………………. ………………………………….
 RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH” BRM. 10 K
Jl. Veteran No. 39 / Jl. TGP No. 1 kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp (0342) 816304 – 816305 Fax. (0342) 816527 Tempelkan label disini
email:rsuaminah.blitar39@gmail.com
Nama :...................................
No. RM :...................................
ASSESMEN KEPERAWATAN
Tgl. Lahir/Umur:.................... Hr/Bln/Thn
UNIT GAWAT DARURAT
Jenis kelamin : L / P
Petunjuk : Beri tanda centang ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien

Tanggal Pengkajian : ……………………………… Waktu Pengkajian : ………………………………

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi oleh Perawat)
1. Informasi didapat dari  Auto-anamnesa
2. Cara Masuk  Auto-anamnesa Nama ___________________ Hubungan dg pasien __________
3. Asal Masuk  Jalan tanpa bantuan  Jalan dengan bantuan  Kursi Roda  Brankar  Lain2
4. Riwayat Penyakit Sekarang  Non rujukan  Rujukan : _____________________________________________
5. Riwayat Penyakit Dahulu _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6. Riwayat Pengobatan _____________________________________________________________________

Sebelumnya _____________________________________________________________________

7. Pengkajian Nyeri
a. Adakah rasa nyeri :  tidak  ya, lanjutkan pertanyaan berikut
b. Lokasi nyeri : _______________________________________________________________________________
c. Frekuensi nyeri :  Hilang timbul  Terus menerus
d. Durasi nyeri : _______________________________________________________________________________
e. Tipe nyeri :  Nyeri tekan  Nyeri lepas  Bukan keduanya ( lihat karakteristik nyeri )
f. Karakteristik nyeri:  Rasa Terbakar  Rasa Tertusuk  Tertimpa bahan berat  Rasa Berdenyut
 Rasa Berputar  Lainnya _______________
g. Nyeri hilang bila : _______________________________________________________________________________
( sesuai kebiasaan atau sosial budaya pasien )
h. Skala nyeri : ____________ Dengan alat ukur :  Face Pain Scala / Numerical Rating Scala  Flacc  NIPS
8. Pengkajian Fungsi
Aktivitas sehari-hari :  Mandiri  Memerlukan bantuan
9. Pengkajian Resiko Dekubitus
Skrining integritas kulit terhadap resiko luka decubitus :
 Kemampuan sensorik menurun
 Kulit sering kali lembab
 Mobilitas sangat terbatas
 Berpotensi terjadi masalah gesekan dan gaya geser
 Diet buruk
 Aktivitas Bedrest
 Tidak ada resiko decubitus
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya, Maka lanjutkan dengan “Assesmen Resiko Dekubitus (Braden Scala)”
10. Status Kehamilan
 Tidak hamil
 Hamil, G____P____A____ HPHT : HPL :

RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH” BRM. 10 K

Jl. Veteran No. 39 / Jl. TGP No. 1 kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp (0342) 816304 – 816305 Fax. (0342) 816527
email:rsuaminah.blitar39@gmail.com
1 dari 3
II. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Masalah keperawatan Tindakan keperawatan
 Penurunan kesadaran
 Kejang
 Ketidakefektifan/bersihan jalan napas
 Sesak
 Nyeri
 Gangguan hemodinamik
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
 Peningkatan suhu tubuh
 Lain-lain
III. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/PULANG DARI IGD
Rawat Inap, di ruang :
Tindakan Lanjutan di :  Kamar operasi  Kamar Bersalin
Dirujuk ke rumah sakit lain : Alasan dirujuk :
Dipulangkan pukul :
Kondisi Pasien saat dipulangkan :  Obat jalan
 Meninggal pukul……………………..
 Menolak Rawat Inap / Rujuk
IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK
Kriteria Skor Nilai
Usia  4 : kurang dari 3 tahun
 3 : 3 tahun - 7 tahun
 2 : 7 tahun - 13 tahun
 1 :13 tahun - 18 tahun
Jenis Kelamin  2 : Laki-laki
 1 : Perempuan
Diagnosa  4 : Neurologi
 3 : Perubahan oksigen (Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope, dsb)
 2 : Gangguan perilaku psikiatri
 1 : Lain-lain
Gangguan  3 : Keterbatasan daya pikir
Kognitif  2 : Pelupa
 1 : Dapat menggunakan daya piker tanpa hambatan
Faktor  4 : Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan ditempat tidur dewasa
Lingkungan  3 : Pasien yang menggunakan alat bantu/diletakkan pada tempat tidur bayi
 2 : Pasien diletakkan ditempat tidur standart
 1 : Area diluar rumah sakit / rawat jalan
Respon terhadap  3 : Dalam 24 jam
pembedahan,  2 : Dalam 48 jam
sedasi & anastesi
 1 : Lebih dari 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anastesi
Penggunaan  3 : Penggunaan Multiple sedatif, hipnotis, barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar
obat-obatan deuretik, narkotik
 2 : Penggunaan salah satu obat diatas
 1 : Penggunaan obat-obatan lain / medikasi atau tanpa obat
 Risiko Rendah (RR) = 7 - 11  Risiko Tinggi (RT) = ≥ 12  Skor minimum 7, maksimum 23 TOTAL

RUMAH SAKIT UMUM “AMINAH” BRM. 10 K

Jl. Veteran No. 39 / Jl. TGP No. 1 kota Blitar 66111 Jatim Indonesia
Telp (0342) 816304 – 816305 Fax. (0342) 816527
email:rsuaminah.blitar39@gmail.com

2 dari 3
V. PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA
0 : Tidak
1 Riwayat Jatuh
 25 : Ya
Faktor resiko jatuh ( > 2 diagnosa 0 : Tidak
2
media )  15 : Ya
0 : Tidak ada / bedrest / bantu perawat
3 Alat bantu  15 : Menggunakan tongkat / kruk
 30 : Pegangan kursi / perabot
0 : Tidak
4 Terpasang infus
 20 : Ya
0 : Normal / bedrest / kursi roda
5 Gaya berjalan  10 : Lemah
 20 : Terganggu
6 Status mental 0 : Orientasi baik
 15 : Lupa
TINGKAT RISIKO  TOTAL
 Risiko rendah = 0-24 Risiko sedang = 25-44 Risiko tinggi = > 45

VI. PENCEGAHAN RESIKO JATUH

Inisial &
No. Langkah Pencegahan Pasien Resiko Jatuh Ya Tidak
Paraf
1 Orientasi pasien terhadap lingkungan ruangan (R, S, T) ttd
Lakukan tindakan pencegahan umum (posisi tempat tidur terendah), pegangan
kedua sisi tempat tidur terpasang baik, kunci roda tempat tidur, dekatkan kebutuhan
2
pasien, pecahayaan yang adekuat dan dekatkan alat bantu pasien bila ada)
(R, S, T)
3 Pantau efek obat yang diberikan kepada pasien (R, S, T) (___________)
4 Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan resiko jatuh (R, S, T) Perawat
5 Informasikan kepada pasien untuk menggunakan alas kaki anti licin (R, S, T)
Beritahu pasien / keluarga pasien untuk meminta bantuan perawat bila dibutuhkan ttd
6
(R, S, T)
7 Libatkan pasien / keluarga pasien terhadap pencegahan resiko jatuh (R, S, T)
Pasang Iden alert warna kuning pada gelang ident pasien dan ident alert jatuh
8
pada bed pasien ( T)
(___________)
Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan eliminasi tiap
9 2-3 jam (T) Pasien/keluarga

Catatan Tambahan :

Form terisi lengkap

Tanggal : ……………………….
Jam : ……………………….
Nama & Tanda tangan Perawat

(……………………………………)

3 dari 3