Fiel Fiel

DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan Ke
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK
Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 1 2 / 2 0 2 0
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0: 1 0 0 0 0 0 0 8 - 6 5 5 0 4 5
2. Nama WP : P T S u r y a P e r d a n a
3. Alamat : J l P K B a n g s a 8
BAGIAN B. OBJEK PAJAK
1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
:
Uraian KAP/ KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Dividen *) 411124/101 10.000.000 1.500.000
2. Bunga **) 411124/102 6.000.000 900.000
3. Royalti 411124/103 47.000.000 8.550.000
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100 20.000.000 6.000.000
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) 411124/100 5.000.000 100.000
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik 411124/104 32.000.000 640.000
b. Jasa Manajemen 411124/104
c. Jasa Konsultan 411124/104 20.000.000 400.000
d. Jasa lain: ****)
1) Jasa Penyedia Tenaga Kerja (outsourcing services) ....... 411124/104 15.000.000 300.000
2) ....... 411124/104
3) ....... 411124/104
7. 411124/104

JUMLAH 155.000.000 18.390.000

Terbilang: Delapan Belas Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong :

Jumlah Penghasilan Perkiraan

Uraian KAP/ KJS Bruto Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp) Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Dividen 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalti 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan, dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan penghargaan 411127/100
7. Pensiunan dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100 %
11. Premi asuransi / reasuransi 411127/100 %
12. Penghasilan dari penjualan saham 411127/100 %
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah Pajak 411127/105
JUMLAH 0 0

Terbilang:
*) Tidak termasuk deviden kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri.
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. X Surat Setoran Pajak sebanyak 0 lembar. 4. Surat Kuasa Khusus.
2. X Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan atau Pasal 26. 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
3. X Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan atau Pasal 26 sebanyak 11 lembar. Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan apa yang telah saya beritahukan diatas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima:

X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Langsung dari WP

NAMA Melalui Pos
V e g a A l d i n i
Tanggal

NPWP 0 1 0 0 0 0 0 0 8 - 6 2 3 0 0 0
tanggal bulan tahun
Tanda Tangan & Cap
Tanggal 0 1 0 1 2 0 2 1
tanggal bulan tahun

F.1.1.32.03
Fiel Fiel